Como interpretar na psicoterapia breve psicodinâmica

De Angela Cristini Gebara

Este livro tem como principal objetivo apresentar a eficácia terapêutica da Interpretação Teorizada na Psicoterapia Breve Operacionalizada. A obra apresenta dez casos clínicos atendidos por meio dessa técnica inovadora. Para que o leitor pudesse acompanhar passo a passo como foram realizados esses processos, eles foram detalhados desde a triagem até a evolução mês a mês dos pacientes atendidos.


Na fase inicial, levantaram-se dados da evolução dos pacientes, desde a infância até o presente e as soluções que eles encontraram tanto nos momentos de crise como em situações adversas da vida. Por meio desses dados, foi possível conjecturar a respeito da dinâmica e da construção de seus complexos inconscientes.

• Idioma: Português
• Editora: Vetor Editora
• Data de lançamento: 28 de nov. de 2023
• ISBN: 9786553740938

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AGRADECIMENTOS

Nesta difícil caminhada, não posso dizer que me senti sozinha, já que tive ao meu lado pessoas generosas que me acolheram nos momentos mais difíceis.

Agradeço

À minha orientadora, Profa. Dra. Kayoko Yamamoto, pelas valiosas e pacientes supervisões e orientações e pelas facilidades concedidas para a realização deste trabalho.

Ao Prof. Titular Ryad Simon, que muito contribuiu para o meu crescimento pessoal e profissional. Por ser um profundo conhecedor da alma humana, ele colaborou com suas supervisões precisas e profundas e de sua técnica, que é o coração deste trabalho.

Ao Prof. Dr. José Tolentino Rosa, que, com sua generosidade e capacidade, colaborou de forma significativa na construção deste trabalho.

À Profa. Dra. Elisa Yoshida e Profa. Dra. Marília Martins Vizzotto, que atentas aos detalhes, auxiliaram neste trabalho. Em especial aos meus pacientes, que por meio de suas histórias, seus temores e angústias, foram capazes de um ato generoso, contribuindo para a construção deste trabalho

e de meu crescimento profissional.

Aos meus amigos representados por Beatriz Elias Rosa, Cleide M. O. Merino, Ivete G. Gattás e a todos aqueles que me incentivaram.

Aos meus pais e familiares, pelo amor e carinho.

Ao meu marido, que foi pai presente para nossos filhos durante minha ausência; digitador e pesquisador, quando necessário e companheiro nos momentos difíceis. Sua ajuda foi vital para o desenvolvimento deste trabalho.

PREFÁCIO

O trabalho realizado por Angela Cristini Gebara situa-se na área clínica da Psicologia. É um campo de aplicação de difícil e longa formação e execução. Ao lado de estudos aprofundados de complexas teorias que mal dão conta da imensidão do psiquismo humano, exige que o profissional submeta-se à psicoterapia psicanálitica, para conhecer-se e compreender o funcionamento das áreas obscuras e primitivas da própria mente, e, ainda, impõe um longo e laborioso acompanhamento de supervisão de sua experiência psicoterápica com o paciente para aprender a conhecer a mente do outro – cada pessoa é única e as multiplicidades da mente humana são singulares.

Tenho acompanhado com atenção e interesse a trajetória clínica e pedagógica de Angela, cuja dedicação aos pacientes e alunos é ímpar. Eis que, quando soube de seu intuito de realizar pesquisa em Psicoterapia Breve Operacionalizada (seguindo o modelo que estou desenvolvendo e preparando para lançamento em livro), sugeri a ela que investigasse a eficácia da Interpretação Intelectualizada em Psicoterapia Breve, que hoje estou preferindo designar Interpretação Teorizada para evitar confusão com o significado defensivo que o termo intelectualizada possui na teoria psicanalítica. A sugestão desse tema se deve a que, em mais de trinta anos utilizando esse recurso técnico para abreviar os tratamentos e sugerindo o mesmo aos colegas que tenho supervisionado, noto que essa técnica interpretativa, quando baseada numa compreensão psicodinâmica plausível, favorece o insight e promove novas associações comprovadas.

Os resultados obtidos por Angela corroboraram plenamente minha expectativa de que ela estaria à altura dessa complexa e delicada empreitada. Todo aquele que realiza pesquisa em Psicologia Clínica – principalmente na área da psicoterapia – sabe o quão trabalhosa e exaustiva é essa tarefa. A autora conseguiu descrever pormenorizadamente o atendimento de dez pacientes. Pela leitura do texto, podemos ver quanta intuição e sensibilidade Angela apresenta no trato das comunicações dos pacientes. Sua apreensão das situações-problema é precisa, conseguindo discriminar as situações-problema nucleares e as que se lhe seguem conseqüentemente. Seguindo a técnica de ater-se inicialmente à situação-problema nuclear, as subseqüentes muitas vezes resolvem-se espontaneamente.

É necessária uma capacidade de apreensão clínica global das condições intrapsíquicas e interpessoais da pessoa atendida; uma visão ampla de sua inserção no ambiente imediato e na história vivida desde a infância. E, uma vez diagnosticadas as interações longitudinais (do passado) e transversais (do presente), compor um plano de ação psicoterápica que tenha eficiência e precisão para prestar auxílio no menor tempo possível, poupando sofrimento e gastos desnecessários.

Creio ser muito importante, pela natureza de investigação levada a cabo pela autora, a verificação clínica da eficácia da Interpretação Intelectualizada (ou Teorizada), parecendo-me ter sido cabalmente comprovada essa hipótese, ao menos em termos empíricos.

Fazendo uma apreciação panorâmica do conjunto dos dez pacientes estudados, noto que oito estavam em crise adaptativa no momento da procura de ajuda. É sabido que a pessoa que atravessa um período de crise está mais motivada para colaborar e aceitar as proposições do psicoterapeuta. Essa motivação favorece o maior aproveitamento do trabalho psicoterápico, e deve ter influído no aumento de bons resultados. Poder-se-ia objetar que uma população de pacientes que não estivessem em situação de crise daria resultados menos positivos. Assim sendo, a investigação poderia ter uma amostra mais diversificada e de tamanho mais amplo. Todavia, exigir do pesquisador que trabalha isoladamente algo que demandaria uma equipe seria demasiado. Em um país como o nosso, que investe tão pouco em pesquisa – e menos ainda em pesquisa na área de ciências humanas –, não seria cabível exigir experimentos mais sofisticados. Não dispondo de auxílio oficial, o investigador tem de arcar sozinho com os custos, devendo para isso trabalhar multiplicadamente para sustentar-se e custear suas investigações – além dos gastos com formação acadêmica. Por outro lado, é preciso ressaltar o mérito de todo psicólogo que se aventura no árduo campo da pesquisa em psicologia clínica, pois esse se destaca notavelmente da maioria dos profissionais que prefere comodamente importar modelos alienígenas, muitas vezes sem se dar à fadiga de verificar sua validade para nossas plagas.

A despeito de quaisquer objeções, examinado cuidadosamente os dados clínicos, parece-me que o resultado é convincente: dos dez casos atendidos em psicoterapia breve operacionalizada, nove conseguiram um aproveitamento apreciável: mudança dos sujeitos para patamares superiores nos grupos de eficácia adaptativa medidos pela EDAO.

A elegância na apresentação dos casos, a perspicácia com que apreendeu as sutilezas da comunicação inconsciente, as intervenções interpretativas certeiras, tudo isso acompanhado de elementos que possibilitam uma compreensão apropriada das circunstâncias vividas, tornam o texto aqui apreciado uma rica fonte de informações que possibilita ao leitor conhecer de perto o sentido do uso da Interpretação Teorizada na condução da Psicoterapia Breve Operacionalizada, servindo como inspiração para que o profissional se interesse pelo fascinante terreno da ajuda psicológica de breve duração.

Ryad Simon

São Paulo, 01 de outubro de 2002

APRESENTAÇÃO

A psicoterapia breve é conceituada como uma atividade cujo tempo é limitado a um certo número de entrevistas que variam de 12 (Mann) a 52 (Wolberg) e de fato é indicada para pessoas capazes de lidar com histórias de apego, perda e separação.

Para alguns autores o pré-requisito do sujeito é ter a capacidade de reconhecer que seus sintomas são de natureza psicológica e que se apresentem com vontade de participar ativamente no processo de tratamento e avaliação.

Envolve ainda a curiosidade e vontade de aprender com o outro. Agora me lembro das primeiras vezes em que me encontrei com a autora deste livro, Angela Cristini Gebara, cujo modo de existir me transmitiu com clareza esses dois traços de sua personalidade, uma curiosidade persistente e a esperança de que é possível entender nossas ações e preocupações.

Sinto que seu livro comunica a alegria contagiante de uma profissional que realiza seu trabalho com a necessária firmeza de caráter, com a disposição incondicional de acolher o semelhante e transmite a verdadeira compaixão pelos que sofrem no teatro das paixões, no teatro dos sonhos que ocorrem dentro do palco da própria vida.

Os pacientes que a auxiliaram a escrever este livro trouxeram queixas as mais variadas, chamando a atenção os pacientes gravemente deprimidos, com idéias suicidas, fobia acompanhada de sentimento de inadequação; delírios de ciúmes; conflitos referentes a auto-imagem negativa e dificuldades em estabelecer vínculos amorosos. Com uma paciente trabalhou, por exemplo, a fantasia de separação, principalmente, em relação à fantasia de abandono e reassegurava de que a psicoterapia breve era um processo que não a impediria de buscar ajuda, em outro momento de sua vida. Outra paciente encontrava-se em estado de melancolia, pela perda de um irmão amado e por imaginar que fora culpada por sua morte, contraindo assim uma dívida com o mesmo. O que caracterizava tal relação objetal era ansiedade, culpa e castigo. Por meio das interpretações operacionalizadas, houve uma diminuição da ansiedade, à medida que se libertou da fantasia de ser responsável pela morte do irmão. Outro aspecto trabalhado referiu-se a auto-imagem negativa, em função de sua ferida narcísica, já que o pai não a aceitava chegando a desejar abortá-la. Almejava ser branquinha como a irmã, para ser amada, e não ser morena como o irmão e o pai, por quem se sentia muito odiada.

A teoria da adaptação humana, foi o enfoque teórico no qual Angela se baseou para aprofundar o entendimento de seus pacientes, de suas queixas e do próprio tratamento. O modelo de psicoterapia breve idealizado pelo Dr. Ryad, foi denominado Psicoterapia Breve Operacionalizada e, em minha opinião, encontra respaldo nos modelos do psicanalista italiano Luigi Imbasciatti, segundo o qual a proposta essencial da psicanálise é a representação (cognição) dos afetos. Este livro apresenta, de forma moderna, por meio de fatos clínicos psicanalíticos, como funcionou esse tipo de atendimento para alguns pacientes que tiveram o privilégio, como eu, de conhecer a autora e compartilhar de sua ética, de sua capacidade de acolhimento e de sua disponibilidade para aprender com o outro.

Dr. José Tolentino Rosa

Professor Titular de Psicologia Clínica Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia

Universidade Metodista de São Paulo

1. INTRODUÇÃO

A importância da Psicoterapia Breve

No Brasil, a Psicoterapia Breve vem suscitando maior interesse dos profissionais da área de saúde mental, em virtude de sua importância e eficácia como método terapêutico e das necessidades sociais. O trabalho em outros países, como nos Estados Unidos, na Alemanha, na Inglaterra e na Argentina, é representado por estudiosos como Ferenczi e Otto Rank, na década de 1920, e Alexander & French, na década de 1940, que tiveram a preocupação de abreviar a psicoterapia. Outros autores, mais recentes, que tratam desse mesmo tema são: Malan (1963), Barten (1971), Marmor (1979), Sifneos (1972), Braier (1984), Gilliéron (1986).

Considerando nossa realidade econômica e social, os métodos breves possibilitam assistência a um número maior de pessoas que necessitam de atendimento na área de saúde mental, já que a prática de uma psicoterapia a longo prazo pode se tornar inviável, considerando-se as vicissitudes da economia brasileira, o tempo disponível e a motivação.

Barten (1971) define as psicoterapias breves como um espectro em expansão de técnicas ecléticas, as quais ampliam a capacidade do terapeuta em oferecer benefício a um número maior de pacientes, incluindo aqueles que não obtiveram êxito no tratamento tradicional. Para ele, as psicoterapias breves têm sido redescobertas por psicoterapeutas na tentativa de solucionar a impossibilidade do uso da técnica psicanalítica clássica em: situações de crises, de emergências, problemas de ajustamento de origem recente, reações depressivas e ansiosas não complicadas, assim como para alguns processos de longa duração, como alcoolismo, esquizofrenia crônica ou desordem orgânica cerebral. O autor faz um comentário sobre pacientes que não possuem condições financeiras e não são instruídos; estes pareciam não ser atingidos por técnicas mais sofisticadas, porém se beneficiaram com terapeutas calorosos, que lhes ofereceram apoio e ajuda concreta.

Por causa de toda a problemática ligada à saúde mental, as psicoterapias breves tendem a se expandir e se apresentar como solução. Obviamente esse método deverá ser utilizado com discernimento, por profissionais experientes e especializados nessa técnica e sobretudo com objetivos claros e delimitados.

Considerando as necessidades socioeconômicas, podemos citar a questão dos convênios, que não cobrem, com raras exceções, tratamentos psicológicos, em razão destes serem geralmente prolongados e não terem seu término previsto.

Szpilka & Knobel (1968) salientam que a psicoterapia breve começa a ser utilizada não só como artifício de técnica derivada da técnica psicanalítica, mas como necessidade imposta pelo paciente. Nos últimos anos, isso levou a psicoterapia a converter-se em algo híbrido, que resulta, às vezes, da dificuldade de aplicação de uma terapia mais profunda, baseada em motivos de caráter temporal ou econômico ou também como resultado da percepção intuitiva de alguns médicos, com maior ou menor captação das necessidades de seus pacientes ou, simplesmente, como resultado de uma necessidade real que o paciente tem de receber a ajuda psicológica.

Barten (1971, apud MALAN, 1981, p.19) descreve com clareza as inovações e as vantagens desse método terapêutico:

• Atribui a responsabilidade ao profissional em providenciar tratamento imediato, relevante e prático para todos os segmentos da comunidade. O movimento de saúde mental comunitária assumiu esta filosofia e particularmente estimulou sua implantação.

• Um progressivo desvio no trabalho de saúde mental, das técnicas psicanalíticas, para a psicoterapia ego-orientada.

• Nova ênfase nas medidas terapêuticas preventivas de emergência, que se somam às medidas corretivas.

• Uma nova concepção a respeito dos tratamentos no campo da saúde mental, permitindo que metas terapêuticas limitadas sejam suficientes para atender às necessidades dos pacientes e, algumas vezes, sejam o tratamento de escolha.

• Uma aplicação e redefinição de papéis profissionais, incluindo como agentes terapêuticos uma série de especialistas médicos, especialistas de disciplinas afins, para profissionais e pessoal não especializado, aumentando a necessidade de técnicas simples, práticas, porém específicas, de consultoria.

• Uma maior percepção das necessidades básicas de grupos que possuem baixo nível socioeconômico para os quais freqüentemente as técnicas tradicionais têm se mostrado inadequadas e ineficazes.

• Com o aumento da demanda de serviços economicamente exeqüíveis, possibilitará o crescimento da cobertura por seguro do tratamento psiquiátrico ambulatorial limitado.

Malan (1983) salienta que o que foi dito por Barten não pretende depreciar as terapias de longa duração, quando bem indicadas. Sem elas, não existiria o conhecimento em que as terapias mais breves se baseiam.

Por sua vez, Barten (1971) afirma que as terapias breves possuem como teoria de apoio a compreensão da dinâmica da personalidade e dos padrões de doenças que foram delineados a partir de técnicas tradicionais, e estas são, algumas vezes, indispensáveis. O problema é sua aplicação indiscriminada.

Com relação à eficácia no atendimento psicológico no Brasil, foi realizada uma pesquisa nas clínicas-escola de Psicologia, que teve objetivo institucional explícito: formar profissionais e atender à população. Essa pesquisa, realizada por AnconaLopez (1998), fez um levantamento da população e dos serviços prestados nas clínicas-escola da cidade de São Paulo, em 1981, caracterizou a população que procurou atendimento em 1979 e avaliou os serviços oferecidos pelas clínicas, mostrando a pouca eficácia dos trabalhos nelas desenvolvidos. A autora observou que a proposta das clínicas-escola, que tinham como objetivo oferecer serviço gratuito à população de baixa renda, não era atingida. Observou-se uma distância entre as demandas da clientela e o projeto institucional, revelado pelo abandono do atendimento sem conhecimento das causas da desistência (54,1%), pelo baixo índice de altas (4,6%), pelos reencaminhamentos constantes e pelo tempo de espera – que podia chegar a um ano. A autora chegou à conclusão de que as clínicas-escola evidenciavam lacunas da Psicologia: a insuficiência de seus conhecimentos e as limitações de sua prática.

Yukimitsu (1997), também preocupada com a formação profissional no setor de saúde mental, realizou uma pesquisa nas universidades brasileiras, estudando o ensino e o estágio das psicoterapias e Psicoterapia Breve Psicodinâmica (PBP), com 31 dirigentes e 97 supervisores/docentes. Como conclusão, verificou: falta de critérios no ensino e nos estágios em psicoterapia, no uso das técnicas de supervisão e avaliação. Simon alerta quanto à necessidade de criar cursos de especialização em Psicoterapia Breve, dirigidos aos psicoterapeutas que demonstrassem desejo de praticar tal técnica. Descreve a necessidade de atualização e de contato com a realidade socioeconômica e sugere que nos institutos de Psicanálise sejam propostos cursos de especialização em Psicoterapia Breve, facultativos aos analistas já formados e que gostariam de executar atendimentos além daquele exclusivamente psicanalítico.

Primeiro, porque a terapia breve, sendo uma técnica de difícil execução eficaz, beneficiar-se-ia do equipamento teórico, prático e pessoal do psicanalista. Segundo, porque a formação analítica é feita estimulando a atitude de pesquisa científica, da qual se aproveitaria a terapia breve para desenvolver-se técnica e teoricamente. É claro que, para poder ser psicanalista com dado paciente e psicoterapeuta com outro, o profissional tem de mudar de vértice, alterando toda uma postura e um objetivo ao passar de uma experiência