Interpretação de contratos: os limites de cobertura dos planos de saúde

De Juan Paulo Haye Biazevic

A saúde importa moralmente pelas oportunidades que proporciona às pessoas para viver uma vida digna e deve, por esse motivo, receber especial tratamento regulatório por parte do Estado. O livro enfrenta a questão da interpretação dos limites de cobertura devida aos usuários em contratos de planos de saúde. Ele não busca descrever como essa área está positivada no direito brasileiro, mas compreender, a partir da complexa interação entre filosofia, direito, regulação, economia e saúde, como é possível prestar esse serviço para atender uma dupla dimensão ideal desejável: o máximo de cobertura dentro de um preço acessível ao consumidor.

A evolução do conhecimento científico na área da saúde impõe um desafio complexo para a determinação do conceito de adimplemento perfeito nesse tipo de contrato. A partir da maneira pela qual argumentos econômicos podem participar do raciocínio jurídico, a obra defende que o contratante tem o direito, a partir do conceito estruturante de comutatividade, de receber não só aquilo que foi expressamente contratado ou imposto através da regulação, mas todo e qualquer procedimento com custo-efetividade semelhante a procedimento já regulamentado a partir de critérios determinados pela economia da saúde e pela medicina baseada em evidências.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Dialética
• Data de lançamento: 30 de ago. de 2023
• ISBN: 9786525291949

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1 PREMISSAS METODOLÓGICAS

Este capítulo é metodológico. Aqui tornarei explícitas as premissas de teoria geral necessárias para responder à pergunta que coloquei na introdução. Parece-me que parte substantiva das controvérsias existentes pode ser solucionada apenas com maior clareza sobre a maneira pela qual interpretamos e quais são os critérios de correção de cada uma das posições interpretativas que defendemos. Os debates sobre teoria contratual não podem prescindir dos grandes debates de teoria geral. Comparar ou criticar modelos teóricos pressupõe que se tragam à mesa os compromissos de teoria geral assumidos. Há de se ter consciência dos pressupostos endossados, permitindo a análise da consistência interna do modelo e da coerência substantiva dos argumentos apresentados. Ademais, alguns desacordos importantes apenas comportam solução no plano da teoria geral de fundo, pois parte das controvérsias se encontra nas premissas sobre a natureza do conceito de direito e na maneira pela qual devemos articular conceitos dentro da prática jurídica. Isso sugere, portanto, que os verdadeiros avanços na explicação e na justificação em qualquer área do direito exigem tornar explícitas as posições de teoria geral assumidas. Enfim, qualquer teoria sobre o direito privado não deve apenas articular, mas também deve defender seus fundamentos de teoria geral do direito⁴⁴. Não é minha intenção, contudo, desenvolver com profundidade todas as controvérsias teóricas que citarei. Cada uma invoca seções inteiras de bibliotecas e milhares de artigos de periódico. Isso transformaria por completo os objetivos traçados no trabalho. Analisarei cada questão nos limites necessários para esclarecer os pressupostos de teoria geral que devem ser levados em consideração para determinar o modelo contratual de cobertura correto.

Na introdução apresentei dois modelos antagônicos em torno dos limites de cobertura dos contratos de plano de saúde: (a) o modelo de cobertura universal, que defende que o usuário possui a legítima expectativa de custeio de todo e qualquer procedimento reconhecido pela comunidade dos médicos; e (b) o modelo de cobertura convencional, que sustenta que o dever de custeio se limita àquilo com previsão na regulação ou no contrato. Embora não tenha apresentado razões de sustentação, adiantei que defenderei uma terceira posição, que chamei de (c) modelo de cobertura relacional. Esse é um modelo que reconhece a possibilidade de cobertura para além dos limites da regulação, desde que presentes certos requisitos. Este trabalho, portanto, busca contrastar três possíveis respostas ao problema