A Dinâmica da Rede de Cuidados em Saúde Mental em Manaus: A Família em Foco

De Nayandra Stéphanie Souza Barbosa e Denise Machado Duran Gutierrez

A dinâmica da rede de cuidados em saúde mental em Manaus: a família em foco é fruto de um estudo realizado no contexto da articulação de rede em prol de famílias que demandam acompanhamento em um Centro de Atenção Psicossocial (Caps) e serviços da Atenção Básica de Saúde (ABS) na capital amazonense. A obra busca demonstrar como se constitui a dinâmica da rede de cuidados à saúde dessas famílias cujos membros apresentam transtorno mental, levando o leitor a compreender o processo de acompanhamento ofertado às famílias no cotidiano desses serviços e a conhecer a natureza dessas demandas. Além disso, o leitor poderá conhecer as ações de cuidado utilizadas pelas equipes para a efetivação da assistência às famílias em âmbito domiciliar e em território, observando os aspectos psicossociais in situ; identificar as trajetórias terapêuticas dessas famílias em suas dinâmicas cotidianas, compreendendo fatores incidentes, motivações e necessidades que as levam a recorrer a uma rede social de apoio; bem como a refletir sobre as trajetórias terapêuticas e as relações possíveis entre os aspectos e fatores observados nessas dinâmicas de cuidados e a constituição de uma rede de cuidados à saúde de famílias significativa para seus membros, considerando suas especificidades.
Para tanto, a obra foi construída por meio do método da "observação participante", tendo riquíssimos recursos metodológicos como o diário de campo; registro de conversações nos encontros familiares; genograma, ecomapa e mapa de redes das famílias participantes e, por fim, o relato das análises apresentadas à equipe de referência, em coerência com o referido método que permitiu a posição da pesquisadora enquanto observadora-colaboradora. A análise do corpus da pesquisa baseou-se na Análise de Conteúdo Temática, no marco teórico da Abordagem Sistêmica em interlocução com a Psicologia da Saúde, tendo como construtos principais os conceitos de Rede, Cuidado e Família. A obra é indicada a todos aqueles que vivem de acreditar que sempre é tempo de caminhar para práticas de cuidado em saúde mais eficazes, incluindo a participação ativa dos sujeitos e de suas famílias em um SUS que dá certo.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Appris
• Data de lançamento: 16 de jun. de 2021
• ISBN: 9786525004662

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COMITÊ CIENTÍFICO DA COLEÇÃO MULTIDISCIPLINARIDADES EM SAÚDE E HUMANIDADES

A Deus, meu alicerce, e a minha família, fonte infinita de inspiração, afeto, apoio e incentivo durante toda minha trajetória acadêmica e de vida, sempre acreditando em meus planos e sonhos. Dedico-lhes esta conquista, com muito amor!

Aos sujeitos e às famílias que protagonizaram as cenas do cotidiano de cuidados e que deram vida a esta obra, pois, com generosidade, compartilharam suas histórias e deixaram-me fazer parte de suas trajetórias, de suas dinâmicas, de suas redes. Dedico-lhes esta narrativa de nossas vivências, com muita gratidão!

A todas as pessoas que vivem a esperança de encontrar novos caminhos na luta por um cuidado ético, pela saúde, pela liberdade e, sobretudo, pela vida. Dedico-lhes esta construção científica em prol de um agir coletivo, com muita esperança!

AGRADECIMENTOS

Gratidão e realização, essas são as palavras que melhor expressam o que estou sentindo. Sonhava com este dia, especificamente com o momento de escrever os meus agradecimentos, pois isto significaria que teria, enfim, realizado o sonho de transformar minha pesquisa em um livro, dando um pouco mais de corpo, alma e coração a meu processo de ressignificação das experiências vivenciadas durante cada etapa deste caminho. E aqui está, esta preciosidade de obra que apresento a vocês com muito orgulho, fruto de dedicação, compromisso e esperança em dias melhores em nossa Rede de Atenção Psicossocial no Amazonas, porque vivo de acreditar!

Assim, somando o reconhecimento e a minha fé, agradeço de todo o coração ao meu bom Deus, fonte de luz, serenidade e força, ajudando-me a perseverar, fortalecendo meu espírito e revigorando minha alma. E com este sentimento bom sinto meu coração sorrir por relembrar que várias outras pessoas contribuíram neste percurso. E estas, sem dúvidas, são parte da minha rede social significativa, cada uma com um papel singular e potencial de apoio. Assim, agradeço a cada uma delas, laços e nós da minha rede:

Família: a minha mãe, Nádia Souza, presença insubstituível, pelas diversas referências positivas e pelos valores ensinados, pela força, compreensão, ternura e pelo apoio que sempre me destinou, do jeito mais espontâneo e acolhedor de ser mãe e do mais forte e empoderado de ser mulher. Sem você, nada disto seria possível. Obrigada, mãezinha linda!

A meu pai, Dirsley D’Angelo, por sua presença simples e constante, a sua maneira, revelando-me formas diversas do exercício da paternidade, em especial por laços de afeto construídos e fortalecidos a cada dia. Não imagina o quanto é especial, meu pai. É presente de Deus na minha história. Obrigada, paizinho querido!

A meus irmãos, Leandro D’Angelo, Lucas D’Angelo e Grasielle Costa, por tudo o que representam em minha vida; cada um, com sua singularidade, me complementa e motiva a buscar ser sempre uma pessoa melhor, para que possam se orgulhar de mim, assim como me orgulho de cada um de vocês. Obrigada, amorzinhos da mana!

A meu amado esposo, Marcelo Costa, que trouxe calmaria em dias de caos, acalanto em dias de pura angústia, sem pedir nada em troca, com sua simplicidade, seu companheirismo, sua afetividade, e principalmente demonstrando compreensão e apoio em todo este percurso, mostrando-me que, de fato, na alegria e na tristeza estará sempre ao meu lado. Amor, li em algum lugar que A vida requer cuidados... e os amores também, e então meu pensamento foi levado automaticamente até você, pois descobri que é ainda melhor quando esse cuidado vem de graça, repleto de amor e respeito, como o seu. Obrigada por preencher essa frase de sentidos lindos e tão reais!

Trabalho e Estudos: a meus queridos colegas de trabalho do Caps, companheiros de lutas diárias na saúde mental, mestres na arte do compartilhar e de se superar, cada um atuando como sujeito e agente do cuidado nesse constante fazer saúde. Agradeço imensamente por terem compreendido minhas ausências durante o período em que estive me dedicando a este estudo e, sobretudo, pelos momentos em que me davam forças e incentivavam-me a continuar em frente, acreditando na relevância da pesquisa, dando sugestões de leituras, de caminhos, de possibilidades. A vocês minha profunda admiração, amizade e gratidão por continuarem a acreditar, comigo, em dias melhores na Saúde Mental em nossa cidade. Obrigada, meus amigos!

A meu primeiro orientador, Nilson Gomes Vieira, que, apesar de todas as dificuldades que se esboçaram na primeira fase deste percurso, despertou em mim sentimentos de admiração, afeto e carinho, chegando a ser paradoxal em face dos rumos que nossa relação acadêmica levou. Hoje consigo entender quanto foi necessária essa mudança de orientação para nós. Mas o que quero guardar dessa experiência foram as ricas leituras sobre a Psicologia da Saúde, o despertar de um olhar sensível às redes sociais e, sobretudo, a permissão para que me deixasse ser levada pelos meus sujeitos durante a pesquisa, e não o contrário. Tenho orgulho de termos conseguido superar nossas diferenças e dialogarmos sem rancor, culpa ou qualquer sentimento negativo. Não tenha dúvida de que você teve importância em minha trajetória. Obrigada, professor!

A minha última orientadora ou, melhor, a minha parceira e coautora nesta obra, Denise Gutierrez, que exerceu várias funções importantes em minha rede de apoio em momentos cruciais. Foi apoio emocional e guia cognitivo e de conselhos ao me dar acolhida afetuosa no instante em que me vi só, assustada com a mudança repentina, insegura, indagando-me se aquele tinha sido o melhor caminho a se tomar e se valeria mesmo ainda tentar. E eis que, como uma salvadora da pátria, mostrou-me que o importante ainda estava por vir, comprou minha ideia e disse dá pra fazer! E fomos em frente, momento em que exerceu a função de ajuda material ao me ofertar um mundo de caminhos metodológicos e teóricos, sempre muito agradável, sensível e atenciosa às minhas dúvidas, de maneira que nossos encontros sempre despertavam em mim novas reflexões e recarregavam as energias que outrora já haviam se esvaziado, transformando toda a insegurança e fragilidade em entusiasmo e motivação. Por tudo isso, a você o meu mais profundo agradecimento, respeito, admiração e afeto. Você foi fundamental para que eu conseguisse chegar até aqui. Muito obrigada, professora!

A minha amiga e parceira de vida na saúde mental, Silvia Nery, a qual aceitou o convite para escrever o prefácio do livro e a quem presto esta homenagem! A palavra que me atravessa e pulsa do meu coração ao ler seu texto é gratidão! Gratidão por ter aceitado esse convite, mesmo diante da vida corrida que você tem. Gratidão pelo respeito que teve com meu trabalho, mesmo ele sendo extenso. Gratidão pelo afeto e carinho demonstrado a cada palavra, mesmo sendo um texto técnico-científico, como falou. Você tem poesia e alma na escrita, e o resultado não poderia ser diferente! Não sei qual será o futuro do meu livro, mas de uma coisa tenho certeza: ele já é uma das minhas melhores criações, porque ele tem você comigo em vários espaços-tempos! Vejo-a no início, meio e fim a cada ladeira, a cada porta aberta ou fechada, e a cada história compartilhada em nossas experiências comunitárias na saúde mental! Obrigada, minha querida!

Relações de Amizades: mudanças e tropeços no caminho também foram oportunidades para a construção de novos laços de amizade, afinal foram dois anos e meio de convivência, apertos, prazos, agonias, mas também de muito sorriso solto, de muito abraço que envolve, colo que acolhe e apertos de mãos que significavam calma, tô contigo! Essas, sem dúvidas, são amizades que vou levar para toda a vida, e aqui quero agradecer a estes amigos: Bruna Borges, Hillene Freitas, Juliana Prado, Fabiane Rodrigues, Flávia Dias, Josafá Ramos. Vocês se tornaram essenciais na minha rede de apoio e no círculo mais íntimo e significativo no meu mapa de rede. Obrigada, minhas flores e meus anjos!

Às amigas de toda uma vida, Ágata Karolinne e Fabíola Vieira, irmãs de coração e exemplos de cumplicidade, de lealdade e de cuidado mútuo. Vocês, sem dúvida, têm suas contribuições nesta realização. Nossa amizade é inspiração para acreditar que, com afeto, empatia, presença, disposição e vínculo, qualquer relação é potencializadora de cuidado à saúde. Tenho muito orgulho de nosso casamento a três, construído e fortalecido diariamente nestes quase 15 anos de amizade, pois, mesmo quando passamos dias sem nos vermos ou falarmos, sabemos que podemos contar sempre umas com as outras. Vocês são uma das melhores partes de mim, e oro para que sempre estejam na minha rede de apoio significativa. Obrigada por serem o que são: minhas amigas!

Relações Comunitárias: aos profissionais de outros pontos da rede, amigos psicólogos, pessoas da vizinhança, entre outros que procuram minha ajuda e se fazem presentes em meu dia a dia, adotando-me como membro de sua rede de apoio, solicitando tão pouco de mim e, por sua vez, dando-me tanto ao gerar inquietação com suas inquietações, ao gerar reflexão e ação diante de um caso que exige outras tantas conexões, ensinando-me também com suas experiências e ao mesmo tempo me fazendo sentir importante suporte em sua prática, em sua vida. Obrigada pela confiança!

Aos sujeitos e famílias participantes do estudo, que me acolheram, ajudando-me a compreender algumas redes, trajetórias e territórios, diante de tantos outros incompreensíveis. Minha sincera gratidão por tudo que representaram em minha trajetória profissional, acadêmica e em minha história de vida. Agradeço pela disponibilidade, pela confiança e, principalmente, pelo presente a mim destinado ao permitirem conhecer suas histórias e fazer parte de suas redes. Saibam que essas redes, com seus sentidos e significados, são legítimas, pois são suas. Obrigada por transformarem teoria em realidade!

Nós vos pedimos com insistência:

Nunca digam: Isso é natural!

Diante dos acontecimentos de cada dia,

Numa época em que reina a confusão,

Em que corre o sangue,

Em que se ordena a desordem,

Em que o arbitrário tem força de lei,

Em que a humanidade se desumaniza…

Não digam nunca: Isso é natural!

Para que nada passe a ser imutável,

Sob o familiar, descubram o insólito,

Sob o cotidiano, desvelem o inexplicável.

Que tudo que seja dito ser habitual,

Cause inquietação...

Na regra é preciso descobrir o abuso,

E sempre que o abuso for encontrado,

É preciso encontrar o remédio.

Vocês aprendam a ver,

Em lugar de olhar bobamente.

É preciso agir em vez de discutir.

E por isso, pedimos com insistência:

Não digam nunca: Isso é natural!

(Bertold Brecht)

Sumário

INTRODUÇÃO 21

1

MARCO TEÓRICO 29

1.1 A psicologia da saúde e as redes de cuidados: contribuições de um olhar biopsicossocial na dinâmica da rede 29

1.1.1 Psicologia da Saúde: em busca da valorização dos aspectos psicossociais no cuidado em território 29

1.1.2 Rede: noções, dinâmicas e seus desdobramentos no campo da saúde 34

1.2 Família e a rede social na abordagem sistêmica: refletindo sobre a dinâmica familiar de cuidados à saúde e a rede significativa de apoio 40

1.2.1 Família: contribuições de um olhar sistêmico na dinâmica familiar de cuidados no contexto da saúde mental 40

1.2.2 Rede social de apoio: contribuições de um olhar sistêmico na dinâmica da rede de cuidados à saúde de famílias 47

1.3 O cuidado e a micropolítica do trabalho em saúde: (re)pensando conceitos e práticas de cuidados 53

1.3.1 Cuidado: entre sentidos e (re)significados na compreensão de uma ética

do cuidar 53

1.3.2 Micropolítica do trabalho em saúde: entre atos de cuidado e as interconexões de redes vivas 58

2

MARCO METODOLÓGICO 65

2.1 Natureza da pesquisa 65

2.1.1 Método de observação participante 66

2.2 Caracterização do campo investigativo 67

2.3 Sujeitos participantes da pesquisa 69

2.4 Recursos para coleta de dados 71

2.4.1 Diário de campo 71

2.4.2 Registro das conversações nos encontros familiares 72

2.4.3 Construção de genograma, ecomapa e mapa de rede com a família 73

2.4.4 Material documental 75

2.5 Procedimentos de coleta de material no campo 76

2.5.1 Posições do observador participante 76

2.6 Procedimentos de análise do material coletado 78

2.7 Cuidados éticos 84

3

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO 87

3.1 A dinâmica da rede sob a lógica dos serviços da atenção psicossocial e da atenção básica: avanços, rupturas e práticas de cuidado em evidência 87

3.1.1 O cuidado às famílias no cotidiano do Caps e nas ações de articulação de rede em geral: compreendendo o processo de acompanhamento e a natureza das demandas 87

3.1.2 O cuidado às famílias no cotidiano das visitas domiciliares e nas ações de Apoio Matricial no território: observando os aspectos psicossociais in situ 108

3.2 A dinâmica da rede sob a lógica das famílias participantes: narrando histórias, percorrendo as trajetórias de cuidado e mapeando as redes sociais de apoio 130

3.2.1 O cuidado das famílias no cotidiano doméstico: entre sentidos e significados na dinâmica familiar in loco 130

3.2.2 O cuidado das famílias no cotidiano de seu território: entre sentidos e

(re)significados na dinâmica de rede viva 160

CONSIDERAÇÕES FINAIS 191

REFERÊNCIAS 201

ÍNDICE REMISSIVO 213

PREFÁCIO

Antes de tudo, afirmo que a grandeza da vida está nos encontros e agradeço ao Cosmos pelo prazer de ter convivido e trabalhado lado a lado com a colega psicóloga Nayandra Stéphanie no Centro de Atenção Psicossocial Benjamim Mathias Fernandes, enfrentando a complexidade do trabalho desenvolvido, subindo e descendo ladeiras, juntas, na profissão e na vida.

Sou médica psiquiatra e servidora pública também do Centro Psiquiátrico Eduardo Ribeiro, vestígio do extinto manicômio, e me foi necessário experienciar a vivência de um aparelho comunitário para compreender e reafirmar a necessidade e a irreversibilidade da reforma psiquiátrica. O hospital é um aparelho importante e necessário, porém foca a doença, o transtorno. O Caps foca o sujeito, a família e suas intrincadas relações sociais. Um cuidado para além dos muros do manicômio.

Talvez não tenhamos vivido em nosso estado uma reforma plena pela existência de escassos serviços de saúde mental, bem como pela ausência de outros aparelhos comunitários da Rede de Atenção Psicossocial (Raps) e do desejável entrosamento entre eles, mas penso que sempre é possível aprimorar. Entretanto, para isso, faz-se necessário vivenciar a rede, estudá-la, entender seu processo histórico e, por fim, lutar pela melhoria mediante a criação e efetivação de políticas públicas voltadas para o cuidado em saúde mental.

É evidente que não podemos esquecer que neste país de dimensões continentais existem grandes desigualdades regionais e que isso teria implicações também na reforma e em como esta se consolidou em cada ponto do país. Nossa realidade não é das melhores, mas talvez não seja das piores do Brasil.

A presente obra é fruto do minucioso trabalho de pesquisa da autora e sua dissertação de mestrado sobre o sujeito, a família, a rede de atenção psicossocial e sua relação com a atenção básica. De que maneira os serviços se relacionam com o sujeito e com a família? A posição de observadora participante conferiu uma visão privilegiada das ações, além de permitir as intervenções necessárias in loco.

A obra divide-se em cinco partes: Introdução, Marco teórico, Marco metodológico, Apresentação dos resultados/discussão e Considerações finais.

A autora faz uma revisão partindo da gradual descentralização da atenção à saúde mental, antes centrada no hospital para o modelo comunitário, mostrando a família como lugar de cuidado e mediadora entre o sujeito e a sociedade. Nesse contexto surgem os Centros de Atenção Psicossociais (Caps) como grandes articuladores entre os serviços, utilizando-se da estratégia do apoio matricial para estabelecer uma relação de cuidado compartilhado com a atenção básica dentro do território. A pesquisa tem como foco principal entender a família, suas demandas, suas dificuldades, sua peregrinação em busca do cuidado e sobre o que de fato é ofertado enquanto serviço de saúde, mas não para por aí.

Este trabalho constitui uma pesquisa de campo qualitativa na qual é mais importante do que a quantidade de sujeitos a possibilidade de significados que se pretende extrair dessa observação.

A obra mostra o recorte de três momentos diferentes: a busca da família pelo serviço e seu acolhimento; o conhecimento das famílias e suas demandas via grupos e informações oferecidas pelo Caps; posteriormente, as visitas institucionais (Creas, UBS, CRDQ, SEMMASD, Nasf, CPER), tendo como foco as demandas familiares e a resolução dos conflitos.

O enredo desenrola-se em torno da história de dois usuários do Caps, Maria da Fé e José Amoroso, de suas características psíquicas, seus afetos, suas dinâmicas familiares, suas relações no território e fora dele, bem como da busca pelos serviços de saúde, utilizando instrumentos bem conhecidos, como genograma, ecomapa e mapa de redes. Com essa descrição conhecemos de maneira muito rica esses dois atores, levando em conta suas subjetividades e a complexidade de seus comportamentos e de suas relações com as famílias e com os serviços.

Devo destacar que a beleza de trabalhar as relações humanas pela perspectiva de dentro, pela observação participativa, é que transformamos e também somos transformados por elas, resultado de uma implicação afetiva que transforma mundos, como afirma a própria autora. Assim, Maria da Fé passa a ser Fezinha e José Amoroso transforma-se em Zé.

Esta é uma obra técnico-científica que interessa a todos aqueles que trabalham com a saúde mental em todos os níveis de atenção, em particular a todos os apaixonados pela subjetividade humana. A autora discorre sobre as famílias, mas também foca o sujeito, as relações interpessoais, perpassando pelos serviços de saúde e suas relações, tecendo suas críticas sobre a forma como se tem feito esse cuidado em saúde mental, a falta de serviços de saúde e da tentativa de se estabelecer uma relação, ainda incipiente, entre os serviços existentes.

A autora finaliza trazendo sua visão sobre tudo que vivenciou nos meses de trabalho de campo, sobre as perguntas que se havia proposto a responder e sobre outras tantas que estão por ser respondidas, com bases em outras reflexões e outros estudos. Deixa suas sugestões para a criação de políticas que fortaleçam o protagonismo do sujeito, a reabilitação psicossocial e, sobretudo, traz-nos vislumbres de esperança em dias melhores, em um SUS que dá certo, pois, segundo Augusto dos Anjos, A Esperança não murcha, ela não cansa, também como ela não sucumbe a crença, vão-se sonhos nas asas da descrença, voltam sonhos nas asas da Esperança.

Silvia Batista Nery

Médica-psiquiatra

Manaus, 8 de maio de 2020

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