Manual de técnica operatória da Escola de Medicina da PUCRS

De Gabriela Pagliarini, Salvador Gullo Netto e Sofia Marasca Giongo

O Manual de técnica operatória da Escola de Medicina da PUCRS é uma obra trabalhada a muitas mãos. Nasceu da necessidade de compilar as informações ministradas na disciplina de Técnica Operatória da Esmed e pelo desejo dos seus monitores, alunos e professores de produzir um livro que auxiliasse os acadêmicos e residentes das áreas biomédicas na sua formação básica. O resultado final não poderia ser diferente. Um livro prático, simples e abrangente, capaz de proporcionar a todos os iniciantes na arte da técnica operatória a consulta a um excelente guia.

• Idioma: Português
• Editora: Editora da PUCRS
• Data de lançamento: 22 de ago. de 2022
• ISBN: 9788539713110

Pré-visualização do livro

1. LAVAGEM DE MÃOS E ANTISSEPSIA PARA A CIRURGIA

ANA PAULA AVILA PINZON

GIULIA BALDISSERA

SALVADOR GULLO NETO

Introdução

Quatro mil a.C.: os egípcios usavam óleos essenciais para embalsamar seus mortos. O uso de antissépticos e desinfetantes evolui desde o Antigo Egito, em relação aos processos de embalsamento, inicialmente desenvolvidos com o intuito de preservar o corpo à ressurreição. Outra evolução ocorreu há mais de 500 anos, quando os franceses Chauliac (séc. 14) e Pare (séc. 16) afirmaram que tanto a nutrição quanto a limpeza eram princípios importantes no controle das infecções. Em 1546, o italiano Francastoro postulou a ideia de que o contágio era devido a agentes vivos. Já em 1847, o obstetra húngaro Semmelweis conseguiu diminuir os casos de febre puerperal em Viena, usando água clorada para desinfecção das mãos das pessoas que participavam das operações. Foi a primeira grande contribuição para a higiene e desinfecção hospitalares.¹

Infelizmente, na epidemiologia da transmissão de microrganismos multirresistentes, as mãos dos profissionais de saúde ainda constituem a principal fonte entre o paciente colonizado e aquele que anteriormente não tinha tal status.² Além disso, entre os pacientes que morrem no período pós-operatório, a morte está diretamente relacionada com a infecção do sítio cirúrgico (ISC) em mais de 75% dos casos ³. Este quadro é altamente preocupante e, tendo em vista que as infecções de sítio cirúrgico correspondem a 38% das infecções hospitalares (IH)⁴, este capítulo visa a abordar técnicas corretas para prevenção.

Conceitos

Assepsia² é o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de microrganismos em um ambiente que logicamente não os tem.

Antissepsia² é a medida proposta para inibir o crescimento de microrganismos ou removê-los de um determinado ambiente, podendo ou não os destruir; para tal fim, utilizamos antissépticos ou desinfetantes.

Desinfecção² é o processo que destrói organismos e toxinas patógenas, mas não necessariamente os esporos.

Degermação² é um procedimento que diminui os microrganismos de determinada superfície após sua limpeza.

Esterilização² é o processo que destrói todas as formas de vida.

Lavagem de mãos: descrição do protocolo⁵

Meus 5 momentos de higiene de mãos é um conceito que visa unificar e aumentar a adesão à lavagem de mãos. Esse conceito sintetiza as exigências da OMS em relação aos momentos nos quais a lavagem de mãos é necessária. Dessa forma, o Meus 5 momentos de higiene de mãos não substitui a prática cuidadosa de lavagem⁵.

Quando lavar?

i. Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais.

ii. Ao iniciar o turno de trabalho.

iii. Antes e após remoção de luvas.

iv. Antes e após uso do banheiro.

v. Antes e depois das refeições.

vi. Após término do turno de trabalho.

vii. Após várias aplicações consecutivas de produto.

Figura 1.

Lavagem de mãos X uso de álcool gel: o uso de um ou outro dependerá da indicação. No entanto, alguns estudos têm comprovado que produtos alcoólicos são mais efetivos na higienização das mãos de profissionais de saúde quando comparados aos sabonetes comuns ou sabonetes associados a antissépticos. Independente de qual produto for utilizado, sabonete líquido e preparação alcoólica não devem ser utilizados concomitantemente⁶.

Em vários estudos, comparando redução bacteriana de mãos utilizando sabonete comum ou sabonete associado a antisséptico versus produtos alcoólicos, a higienização das mãos com álcool teve uma redução bacteriana maior que lavar as mãos com sabonetes contendo hexaclorofeno, PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos relacionados às bactérias multirresistentes, os produtos alcoólicos foram mais efetivos na redução desses patógenos de mãos de profissionais de saúde do que a higienização das mãos com água e sabonete⁶.

a) Quando usar água e sabão?⁶

Quando as mãos estiverem visivelmente sujas, com sangue e/ou outros fluidos corporais.

Após uso do banheiro.

Quando a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente suspeita ou comprovada, inclusive surtos de C. difficile.

Quando houver impossibilidade de obter preparação alcoólica.

b) Quando usar preparação alcoólica?⁶

Quando as mãos não estiverem visivelmente sujas;

Antes e depois de tocar o paciente;

Antes do manuseio de medicação ou preparação de alimentos;

Após remoção de luvas.

Como fazer a fricção antisséptica das mãos

com preparações alcoólicas?

Friccione as mãos com Preparações Alcoólicas! Higienize as mãos com água e sabonete apenas quando estiverem visivelmente sujas!

Duração de todo o procedimento: 20 a 30 seg

Figura 2.

Como Higienizar as Mãos com Água e Sabonete?

Higienize as mãos com água e sabonete apenas quando estiverem visivelmente sujas! Senão, friccione as mãos com preparações alcoólicas!

Duração da todo o procedimento: 40 a 60 seg

Figura 3.

Paramentação

A paramentação é uma medida destinada a evitar o contato com qualquer material corporal que possa estar contaminado por microrganismos, de forma a reduzir as infecções hospitalares. É um método essencial para a manutenção do Centro Cirúrgico e que visa a proteger tanto o paciente como o profissional da saúde de contaminações que podem ocorrer por contato com cabelo, suor e sangue. ⁷,⁸,⁹

Descrição da técnica

O protocolo de cada hospital deve ser observado, bem como a sequência de cada etapa. Inicialmente, o profissional da saúde deve colocar calça e blusa, propés, touca, máscara buconasal ou facial, luvas de procedimentos e óculos. O avental cirúrgico e luvas cirúrgicas esterilizados serão colocados na área restrita do bloco cirúrgico antes do início dos procedimentos e após a correta higiene das mãos.⁷,⁸,⁹

As vestes cirúrgicas devem cobrir regiões como axilas, pele do tronco, parte superior do braço e membros inferiores; as toucas devem cobrir todo o cabelo; as máscaras devem cobrir desde a base nasal até o mento (queixo) e devem ser trocadas quando sujas ou após quatro horas de uso. Os aventais devem cobrir o tronco desde o final do pescoço, os braços e membros inferiores até abaixo dos joelhos. São fechados nos punhos com elásticos. Além disso, são estéreis e devem ser amarrados com o auxílio da enfermagem. As luvas estéreis podem ser colocadas por cima das luvas de procedimentos, especialmente para operações prolongadas e não devem ser tocadas no seu lado externo ao serem colocadas ou retiradas.⁷,⁸,⁹

Alguns usuários da paramentação médica relataram desconforto com o uso de máscaras buconasais e de óculos, além de apontarem a ineficiência do uso do propé no ambiente cirúrgico. Enquanto as máscaras buconasais podem ocasionar dificuldade respiratória, os óculos podem dificultar a visão devido ao embaçamento provocado pelo escape da respiração. Os propés foram apontados como ineficazes, visto que não há significativa diferença de contaminação entre o chão e os calçados e não há troca habitual de propés contaminados. Ainda, o ato de caminhar causa maior dispersão bacteriana que o calçado. Entretanto, a paramentação é um método padronizado de proteção individual e seu uso deve ser cumprido para a proteção da comunidade.⁷,⁸,⁹

Escovação cirúrgica

O objetivo é remover a sujeira, a gordura, a flora bacteriana transitória e uma porção da flora bacteriana residente das mãos e dos braços. A flora transitória das mãos pode ser completamente removida com 5 a 10 minutos de escovação com sabão desinfetante e água. Essas bactérias podem ser mortas facilmente com desinfetantes. A flora residente das mãos é reduzida em forma logarítmica com escovação com sabão e água, isto é, reduzida pela metade a cada 6 minutos de escovação vigorosa. A flora profunda da pele não é significativamente afetada, a não ser após 15 minutos de escovação, pois a regeneração das bactérias cutâneas inicia imediatamente após a pele ser escovada e desinfetada. Deve ser sempre realizada antes de qualquer procedimento cirúrgico.²,³,¹⁰

Descrição da técnica⁶

a. molhar as mãos e braços até um ponto acima do cotovelo e lavar por aproximadamente um minuto com sabão antisséptico;

b. limpar o espaço embaixo das unhas e as cutículas;

c. durante a lavagem, as mãos devem ser colocadas em uma posição mais alta que os cotovelos, de maneira que a água possa escorrer pelos cotovelos (da área mais limpa para a menos limpa);

d. colocar o sabão antisséptico nas mãos, pegar uma escova estéril e iniciar a escovação com movimentos circulares de escova (4 lados);

e. escovar o pulso e o antebraço, cobrindo toda a superfície com movimentos circulares, indo em direção ao cotovelo. O antebraço deve ser dividido em dois, e cada escovada deve iniciar onde a anterior parou;

f. cotovelo deve ser escovado separadamente;

g. após uma mão e braço ser escovado, lavar e escovar bem a outra mão e braço da mesma maneira;

h. após ambas mãos e braços estarem escovados, lavar em água corrente, colocando as mãos acima dos cotovelos para água escorrer pelos cotovelos;

i. repetir a manobra outra vez em ambos mãos e braços.

Figura 4.

Considerações finais

A falta de adesão aos protocolos citados acima acarreta hospitalizações prolongadas, infecções nosocomiais, aumento de custos com outros tratamentos (paciente com IH chega a custar mais de 3 vezes o valor de um sem IH), aumento da morbidade e mortalidade, entre outras complicações. Por conseguinte, torna-se essencial que tanto os serviços quanto os profissionais da saúde efetuem esses protocolos de maneira correta, frequente e corriqueira.¹¹,¹²,¹³

REFERÊNCIAS

1. Pelczar JA. Brief history of sterilization. Asepsis – The infection prevention forum. Fourth quarter, v.16, n.4, 1994.

2. Moryia TI, Módena JLP. Assepsia e antissepsia: técnicas de esterilização. Ribeirão Preto: USP; 2008.

3. Horan T., Gaynes R., Martone W., Jarvis W., & Emori, T. (1992). CDC Definitions of Nosocomial Surgical Site Infections, 1992: a modification of CDC. Definitions of surgical wound infections. Infection Control & Hospital Epidemiology, 13(10), 606-608. Doi: 10.1017/S0195941700015241.

4. Consensus Paper on the Surveillance of Surgical Wound Infections. (1992). Infection Control & Hospital Epidemiology, 13(10), 599-605. Doi: 10.1086/646435.

5. Word Health Organization. Manual de Referência Técnica para a Higiene das Mãos. Brasil: Ministério da Saúde; 2009.

6. Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz. Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Brasil: Ministério da Saúde; 2013.

7. Paz MSO. Paramentação cirúrgica: Avaliação de sua adequação para a prevenção de riscos biológicos em cirurgias. Parte I: A utilização durante as cirurgias. São Paulo: Rev.Esc.Enf.USP; 2000.

8. Monteiro CEC. Paramentação cirúrgica: Avaliação de sua adequação para a prevenção de riscos biológicos em cirurgias. Parte II: Os Componentes da Paramentação. São Paulo: Rev.Esc.Enf.USP; 2000.

9. Duarte IGL, Leite MD. Paramentação cirúrgica: artigo de revisão. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 2013.

10. Patchen E et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections Dellinger. The American Journal of Surgery, v. 190, Issue 1, 9-15.

11. Lewis S, Moehring R, Chen L, Sexton D, & Anderson, D. (2013). Assessing the Relative Burden of Hospital-Acquired Infections in a Network of Community Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology, 34(11), 1229-1230. Doi: 10.1086/673443.

12. Owens PL, Barrett ML, Raetzman S, Maggard-Gibbons M, Steiner CA. Surgical Site Infections Following Ambulatory Surgery Procedures. JAMA. 2014;311(7):709–716. Doi:10.1001/jama.2014.4.

13. Stulberg JJ, Delaney CP, Neuhauser DV, Aron DC, Fu P, Koroukian SM. Adherence to surgical care improvement project measures and the association with postoperative infections. JAMA.2010;303(24):2479–2485. Doi:10.1001/jama.2010.841.

2. INSTRUMENTAL CIRÚRGICO E PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO

ANNA FRANCISCA BICCA

GUSTAVO CARVALHAL

NÁGILA GREISSI COSTA

Instrumental cirúrgico: introdução

Antes de falar especificamente sobre cada instrumento cirúrgico, é preciso que conheçamos as operações fundamentais que, quando associadas em uma sequência lógica, possibilitam a realização de cirurgias simples e complexas. Essas operações são didaticamente divididas em três: diérese, hemostasia e síntese.

Diérese: é todo o procedimento que visa a criar uma descontinuidade entre os tecidos, seja ela por incisão, secção, divulsão ou exposição.

Hemostasia: é todo procedimento ou manobra realizado pelo cirurgião que tem por objetivo prevenir e ou interromper uma hemorragia durante a intervenção cirúrgica. Ela pode ser temporária (garroteamento, clampeamento); definitiva (ligadura, cauterização); profilática (realizada antes de ocorrer o sangramento); curativa/corretiva (realizada após ter se iniciado um sangramento).

Síntese: é todo o procedimento que objetiva aproximar os tecidos seccionados para auxílio nas fases iniciais da cicatrização, restabelecendo, então, uma continuidade orgânica e tecidual.

Instrumentos de diérese

Os principais instrumentos de diérese são o bisturi de lâmina, os vários tipos de tesoura, as serras, as cisalhas, o costótomo, as pinças goivas, os trocartes, as agulhas de punção e as ruginas.

Bisturi:instrumento perfuro-cortante. Tem sua lâmina afiada apenas em uma de suas bordas, presa a um cabo longo que permite o cirurgião segurá-lo como se fosse uma caneta.

Bisturi elétrico (eletrocautério):constituído por uma pequena haste metálica, de forma cilíndrica ou plana, presa a um cabo que é feito de material eletricamente isolante. Exige, para seu funcionamento, um polo neutro, constituído de placa de aço que é colocada na pele do paciente. Pode promover diérese e coagulação.

Tesouras:são classificadas quanto à forma das lâminas, podendo ser retas, curvas ou anguladas. As retas geralmente estão mais ligadas à síntese. As curvas são usadas amplamente nas dissecções.

Serras:empregados em estruturas ósseas, agindo de modo corto-contuso.

Agulhas de punção:utilizadas para injetar ou aspirar substâncias em tecidos, cavidades. Seu formato, tamanho e acessórios variam de acordo com sua finalidade.

Ruginas: instrumento usado para descolar o periósteo dos ossos.

Figura 1. Da esquerda para a direita: cabos de bisturi, tesoura de Matzembaum.

Instrumentos de hemostasia

Os instrumentos mais comumente usados em hemostasia são as pinças hemostáticas curvas, as pinças hemostáticas retas, a pinça de Mixter, as pinças intestinais e o eletrocautério.

Pinças hemostáticas curvas:seu formato facilita o pinçamento e a ligadura de vasos com menor risco de lesão de tecidos adjacentes.

Pinças hemostáticas retas:muito usadas para hemostasia e pinçamento de fios cirúrgicos, seja para mantê-los separados ou para tracioná-los.

Pinça Mixter:por ter haste longa e ponta delicada e bastante angulada, é usada para auxiliar no reparo e na ligadura de vasos de acesso difícil.

Figura 2.

Instrumentos de síntese

Para síntese usam-se instrumentos como porta-agulhas, fios e agulhas diversas, grampos metálicos e grampeadores mecânicos.

Porta-agulha:seu tamanho e robustez ou delicadeza variam de acordo com a cirurgia e o tipo de fio/agulha usados naquele dado momento cirúrgico.

Agulha/fio:classificados conforme o calibre, a forma, a ponta, a dimensão e o fundo.

Obs.: a tesoura de Mayo é também chamada de tesoura de fio, por esse motivo está junto aos instrumentos de síntese na mesa cirúrgica.

Figura 3.

Instrumentos de preensão

Os instrumentos de preensão participam tanto da diérese, da hemostasia e da síntese.

Pinça de Backaus:usada para prender os campos cirúrgicos e outros instrumentos, para que não o invadam, inadvertidamente.

Pinça anatômica:instrumento delicado, utilizado para segurar tecidos igualmente delicados, no ato da dissecção.

Pinça dente-de-rato:utilizada para segurar a pele. Os dentes evitam que a pele escape da pinça. Então, uma pequena pressão é suficiente para segurá-la.

Pinça de Allis: usada para preensão de diversos tecidos. Possui um serrilhado em suas extremidades, que permite a preensão de tecidos delicados e escorregadios com pouca pressão.

Pinça de Duval e pinça de Collin Coração:geralmente são usadas para a preensão de vísceras. Possuem um serrilhado suave que ajuda a minimizar o traumatismo provocado no ato de segurar os órgãos.

Pinça de Pozzi (Uterina): utilizada para segurar o colo ou o corpo uterino.

Figura 4.

Figura 5.

Instrumentos especiais

São, principalmente, os afastadores. Eles são usados para apresentar o campo operatório para o cirurgião através da separação dos tecidos. Para atuarem, eles podem depender da tração exercida pela força humana ou serem autostáticos.

Figura 6.

Montagem da mesa cirúrgica

Saber como se monta uma mesa cirúrgica é necessário para complementar o conhecimento sobre o instrumental cirúrgico. Os instrumentos ficam dispostos na mesa do instrumentador da seguinte forma:

Instrumentos de diérese.

Instrumentos de preensão.

Instrumentos de hemostasia.

Instrumentos de exposição.

Instrumentos especiais.

Instrumentos de síntese.

Figura 7.

Cirurgia videolaparoscópica e robótica

A partir dos anos 1990, as cirurgias por videolaparoscopia têm assumido um papel crescente na cirurgia geral e especialidades cirúrgicas. O instrumental utilizado nas técnicas videolaparoscópicas, são, muitas vezes, adaptações da instrumentação convencional utilizada na cirurgia aberta.

Atualmente, muitas escolas de medicina já incorporaram o ensino de técnicas laparoscópicas através de modelos animais ou de treinamento em caixas pretas ou simuladores.

No século XXI, a cirurgia robótica tem ocupado um espaço crescente em muitas especialidades cirúrgicas. O instrumental robótico acrescenta às técnicas de videolaparoscopia a possibilidade de maior magnificação e de visão tridimensional, maior precisão de movimentos finos e maior liberdade de movimentos do instrumental cirúrgico no campo operatório. Existem vários simuladores para a cirurgia robótica, utilizados no processo de certificação dos cirurgiões.

Processos de esterilização

Todo o instrumental cirúrgico e as roupas de proteção utilizados pelos médicos e auxiliares precisam passar por um processo de destruição total de vida microbiana (vírus, bactérias, fungos e esporos) antes de chegarem à sala de cirurgia e serem utilizados: o processo de esterilização. Isso é alcançado através do uso de agentes físicos ou químicos.

Antes dos materiais que serão esterilizados passem por esse processo, eles precisam de um preparo prévio. É indispensável a realização da limpeza dos materiais, pois sem ela os resíduos de matéria orgânica podem impedir o contato do material esterilizante com os microrganismos. Essa limpeza é a retirada de resíduos de material orgânico como sangue, pus, gordura, suor e medicamentos que possam ser encontrados nos materiais antes utilizados e assim diminuir a carga de contaminação. Todo e qualquer material que for utilizado para a limpeza do instrumental cirúrgico deverá ser enxaguado. Posteriormente, o instrumental cirúrgico deverá passar por processo de secagem. Após a limpeza e secagem dos materiais, os mesmos deverão ser embalados. As embalagens escolhidas precisam ser permeáveis ao agente esterilizante, impermeáveis a partículas microscópicas, flexíveis e resistentes à ruptura e manuseio. Além disso, deve permitir a fácil identificação do material e que se consiga transferir o produto para o campo estéril sem contaminação.

Atualmente, três métodos se destacam no meio hospitalar: o de calor seco, o de calor úmido (vapor saturado) e o por agentes químicos. Iremos tratar cada um separadamente a seguir.

Esterilização por calor úmido (vapor saturado)

É o processo de maior segurança e com o menor custo entre os utilizados em hospitais. É realizado dentro de uma autoclave sob temperaturas que vão desde os 121°C