Planos de saúde e seguros: Entenda como funcionam e defenda-se

De Editora Melhoramentos

Quais são as coberturas obrigatórias? Como funcionam carência e portabilidade? O que são apólice, prêmio e aviso de sinistro? E franquias e indenizações?
A Coleção Seus Direitos foi criada para ajudar a responder essas e muitas outras perguntas, sobre os mais variados temas. Produzida com a consultoria de advogados, explica de maneira simples e direta as dúvidas mais comuns sobre estes assuntos.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Melhoramentos
• Data de lançamento: 8 de out. de 2015
• ISBN: 9788506079423

Pré-visualização do livro

PLANOS DE SAÚDE

E SEGUROS

SUMÁRIO

PLANO DE SAÚDE E SEGURO-SAÚDE

Qual é a melhor opção?

Tipos de contrato: individual ou familiar

Tipos de planos de saúde

Regras e taxas em planos de saúde

Coberturas obrigatórias

Antes de contratar um plano de saúde

Abrangência de cobertura

Medicamentos

Acidentes de trabalho

Tratamentos psicológicos

Cirurgias corretivas plásticas e oftalmológicas

Cirurgia para obesos mórbidos

Problemas e mudanças

Negativa de cobertura: como proceder?

Acompanhante durante internação

Tempo de internação hospitalar: CTI e UTI

Descredenciamento durante tratamento

Portabilidade

Atraso no pagamento e cancelamento

SEGUROS

Antes de contratar um seguro

Seguro de pessoas

Seguro de vida

Seguro-funeral

Seguro contra acidentes pessoais

Seguro-viagem

Seguro educacional

Seguro prestamista

Seguro-saúde

Outros seguros

Seguro-desemprego

Seguro contra acidente de trabalho

Seguro residencial

Cobertura

Seguro de automóvel

Indenizações: parcial e integral

Franquia

GLOSSÁRIO

SAIBA MAIS

CRÉDITOS

PLANO DE SAÚDE E SEGURO-SAÚDE

QUAL É A MELHOR OPÇÃO?

Antes de optar por um plano de saúde ou um seguro-saúde, é importante entender a diferença entre eles. Os dois são sistemas de assistência médico-hospitalar regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); a diferença está nas regras dos contratos, que afetam as obrigações do seguro na hora de cobrir um tratamento, uma internação ou uma consulta médica.

Ao contratar um plano de saúde, o associado tem direito à assistência médica prestada por profissionais, clínicas e hospitais da rede credenciada pela administradora, segundo a categoria do plano. Geralmente, o associado recebe o tradicional livro do convênio, com a relação de clínicas, hospitais e profissionais credenciados. Atualmente, essa rede credenciada também está disponível no site do plano.

Já o seguro-saúde é feito por meio de uma seguradora e o cliente tem direito ao atendimento por instituições e profissionais credenciados, mas também pode escolher livremente outros médicos e hospitais de sua preferência, solicitando o reembolso dos gastos à seguradora – alguns planos de saúde também oferecem essa opção. O valor máximo de reembolso depende do tipo de seguro escolhido, e, atualmente, as seguradoras não estão mais comercializando contratos individuais.

Independentemente do tipo de sistema escolhido, é fundamental verificar, no site da ANS (www.ans.gov.br), se o plano de saúde em questão não faz parte da lista de prestadores suspensos pela agência reguladora e se está ativo. É a ANS quem garante que os beneficiários sejam atendidos pelos planos e regula e controla o cumprimento dos prazos para a realização de consultas, exames e procedimentos cobertos. A cada três meses, a agência publica a lista das operadoras suspensas por não cumprirem as exigências legais de prestação e cobertura dos serviços. Por isso, antes de aderir a um plano, verifique a lista no site.

TIPOS DE CONTRATO: INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Quando o plano de saúde é contratado diretamente com a administradora, é possível escolher entre as opções individual ou familiar, de acordo com suas necessidades. Como o nome diz, o contrato individual assegura os serviços apenas ao contratante, enquanto o familiar dá direito à inclusão de familiares ou dependentes. Se, no decorrer do contrato familiar, apenas uma pessoa quiser encerrar o plano, ela poderá portar as carências – tempo de contribuição mínimo antes de usufruir dos benefícios – para outro contrato, sem prejudicar as pessoas que continuarão fazendo parte do pacote familiar.

| Planos coletivos

Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, em que a pessoa física ingressa no plano de saúde contratado pela empresa ou órgão público do qual faz parte, e os planos por adesão, em que a pessoa física ingressa no plano de saúde contratado por associações profissionais, sindicatos ou entidades semelhantes.

Ao aderir a contratos coletivos, é importante ter a consciência de que a empresa será responsável pela representação de todos os beneficiários perante as administradoras de planos de saúde, defendendo os interesses e definindo as regras do contrato. Ou seja, o que for negociado entre a empresa e a operadora do plano será regra para todos que fazem parte do plano coletivo.

Vale lembrar que as regras para os contratos coletivos são mais flexíveis. Por exemplo: a ANS