Medicina & Saberes II

De Walmirton Bezerra D'Alessandro, Adelmar Santos de Araújo, Sara Falcão de Sousa e Aline Almeida Barbaresco

Esse estudo interessante, conduz a reflexão sobre a prática da medicina. Quão enriquecedor podem ser as pesquisas oriundas da técnica especializada. As nuances dos temas abordados passariam, sem dúvida, despercebidas ao leigo carente de saber específico. Este livro é composto por uma coletânea artigos científicos.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Kelps
• Data de lançamento: 13 de ago. de 2019
• ISBN: 9788540028661

Pré-visualização do livro

D’Alessandro

TROMBOFILIA NO PERÍODO GESTACIONAL

Ilzamar de Sousa Silva Alencar¹

Sara Falcão de Sousa²

Millena Pereira Xavier³

Vinicius Lopes Santana⁴

RESUMO

Introdução: A trombofilia é uma desordem multigênica, uma doença que pode estar associada à fatores hereditários ou pode ser adquirida. É definida como uma patologia que conduz a um estado de hipercoagubilidade. Objetivo: Detectar as possíveis consequências da trombofilia no período gestacional. Materiais e Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica, descritiva, qualitativa, que teve como fonte de pesquisa as bases de dados virtuais Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Google Acadêmico, NCBI Pubmed e artigos publicados em jornais eletrônicos publicados no período de 2012 a 2017. Foram utilizados os seguintes descritores: trombofilia, trombose venosa e gestação. Resultados e Discussões: As trombofilias estão diretamente associadas à ocorrência de eventos tromboembólicos venoso-arteriais. O tromboembolismo venoso na gravidez é uma causa importante de mortalidade e morbidade materna, sendo a embolia pulmonar a principal responsável pelos casos fatais. Em mulheres portadoras desta patologia, a ocorrência de pré-eclâmpsia tem sido associada a piores resultados tanto maternos quanto perinatais, em comparação àquelas não portadoras. Considerações Finais: Há necessidade de maiores estudos com a finalidade de elucidar os riscos relacionados à utilização de heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais, visto que há controvérsias na literatura a respeito da escolha padrão de tratamento.

Descritores: Trombofilia. Trombose venosa. Gestação.

INTRODUÇÃO

A trombofilia é uma desordem multigênica, doença que pode estar associada a fatores hereditários ou pode ser adquirida. É definida como uma patologia que conduz a um estado de hipercoagubilidade, consequentemente aumentando o risco da ocorrência de trombose venosa. O termo trombofilia pode denominar um conjunto de várias anomalias específicas, e pode ser considerada uma perturbação na hemostase.¹-²,⁵

Durante o período gestacional ocorrem mudanças significativas na hemodinâmica, principalmente devido aos níveis de metabólitos vasoativos da gestante. Este fenômeno promove redução da pressão arterial, bem como da resistência vascular sistêmica e pulmonar. É possível afirmar que a atividade pró-coagulante seja uma característica importante durante o período gestacional, tais mudanças estão relacionadas ao desenvolvimento da placenta e visam promover a homeostase.⁶

Há fatores que podem influenciar diretamente no estabelecimento da doença, como por exemplo, o aumento de fatores pró - coagulantes, como o fator VII, fator VIII, fator X, fibrinogênio, e diminuição da porção livre da proteína S.³

As trombofilias apresentam forte tendência para o aparecimento de trombose venosa que aumentam o risco de uma pessoa sofrer tromboembolismo venoso, a presença da doença pode aumentar de cinquenta a oitenta vezes o risco do aparecimento deste quadro.⁷

Quando a patologia em questão está relacionada a fatores hereditários, podem ocorrer diversas complicações no período gestacional, dentre essas, a perda embriofetal, a morte do feto, o deslocamento da placenta e a pré - eclâmpsia. Além disso, a forma hereditária da doença, ainda pode desencadear mutações, dentre as principais estão: mutação da Protrombina G20210A, Metilenotetrahidrofolato Redutase e Factor V de Leiden.⁴

Além disso, pode ocorrer predisposição à oclusão vascular, quando há fatores hereditários envolvidos, contudo requer a interação com outro componente, para desencadear o episódio trombótico. Quando a doença apresenta a forma adquirida, pode ocorrer em decorrência de outra condição clínica, como por exemplo, neoplasia, síndrome antifosfolípide, ou recorrente do uso de medicamentos, como terapia de reposição hormonal, anticoncepcionais orais e heparina. ⁵

É possível afirmar que, a gestação aumenta os fatores de risco para a ocorrência de trombofilias, sendo a prevalência de até cinco vezes maior do que em casos onde não há gestação. Além disso, há fatores de riscos adicionais, que podem ocasionar o aparecimento da doença, tais como, idade superior a 35 anos, multiparidade, índice de massa corporal (IMC) elevado, cirurgia recente, fumo e imobilização.⁴

A investigação laboratorial das trombofilias objetiva prevenir episódios iniciais de tromboembolismo, por ser bastante dispendiosa, e é indicada para mulheres com histórico familiar da doença. Sendo assim, quando há suspeita da doença, faz-se necessária a realização de estudos genéticos. O rastreio de trombofilias deve começar pela realização da contagem de plaquetas, posteriormente, determina-se a atividade antigênica da proteína C, S e antitrombina. Há também testes para doseamento da homocisteína e identificação de anticorpos antifosfolipídeos.²

O manejo dos pacientes diagnosticados com tromboembolismo venoso baseia - se no tratamento com anticoagulantes em associação com o tratamento específico para a doença de base. Atualmente, não é recomendado o inicio do tratamento anticoagulante em indivíduos com mutação de Leiden, mesmo homozigotos, sem história de trombose.⁶,⁷

O tratamento à base de anticoagulação não é utilizado somente para tratar eventos agudos e reduzir o risco potencial de recorrência de tromboembolismo venoso, mas também na prevenção da ocorrência de eventos adversos durante a gravidez. Entretanto, ainda não existem critérios definitivos para o diagnóstico ou tratamento das trombofilias durante o período gestacional, e o manejo baseia - se essencialmente no julgamento clínico. Para tanto, o tratamento utiliza um sistema de pontuação que possui finalidade de indicação da dose inicial de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para gestantes portadoras de trombofilias.¹

Os eventos tromboembólicos estão entre as principais causas de morbidade materna e mortalidade no período gestacional e puerperal. A incidência desses eventos varia entre 0,76 a 1,72 a cada 1.000 gestações. É possível afirmar que o risco de tromboembolismo venoso, somado ao estado gravídico, pode ser ainda maior quando associado a outros fatores, como por exemplo, historia familiar ou pessoal de tromboembolismo venoso, trombofilia, idade maior que 35 anos, obesidade e grande paridade.⁹ Diante disto o objetivo deste estudo é detectar as possíveis consequências da trombofilia no período gestacional.

MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo baseou-se em uma revisão bibliográfica, descritiva, qualitativa, que teve como fonte de pesquisa as bases de dados virtuais Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Google Acadêmico, NCBI Pubmed, artigos publicados em jornais eletrônicos e dados do Ministério da Saúde publicados no Portal da saúde (www.portalsaude.saude.gov.br).

Foram utilizados para realização do mesmo os seguintes descritores: trombofilia, trombose venosa e gestação, sendo que os critérios de inclusão dos artigos foram aqueles publicados no período de 2012 a 2017. Posteriormente ao levantamento bibliográfico, 20 artigos foram selecionados conforme a qualidade, relevância com o tema proposto e atualização, sendo então utilizados para a construção do presente estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Diversos estudos relatam a associação entre trombofilias e diversas complicações obstétricas, entre elas, tromboembolismo venoso durante a gestação e fatores relacionados à disfunção placentária. Como exemplo dessas complicações podemos citar a ocorrência de pré-eclâmpsia, abortamentos de repetição e óbitos fetais, restrição de crescimento fetal e parto pré - termo. Além disso, as trombofilias afetam, aproximadamente, 15% da população caucasiana predisposta a processos trombóticos.⁸

As trombofilias estão diretamente associadas à ocorrência de evento tromboembólico venoso - arteriais, as quais podem acarretar morbidade e mortalidade. Alguns fatores estão intimamente relacionados à prevalência da doença, tais como a cor, raça e outros. As maiores prevalências detectadas de trombofilias congênitas são do fator V de Leiden, hiperhomocisteina e hipercoagulabilidade adquirida.¹³

Os mecanismos de trombose foram descritos, inicialmente no século XIX, por Virchow, o qual observou a ocorrência de um estado de alteração na composição do sangue, e mais tarde designou - a hipercoagulabilidade. A trombofilia ocorre, principalmente, decorrente da existência de alterações da hemostasia.⁷

As trombofilias englobam um grupo de desordens da coagulação, que aumentam, potencialmente, a chance de ocorrência de eventos trombóticos, tais como a embolia pulmonar e trombose venosa profunda (TVP), podendo ser hereditárias ou adquiridas.¹¹

Também é considerada um problema grave de saúde e precisa ser tratado o mais rápido possível. Se ignorada, pode trazer sérios problemas, tanto para a mãe quanto para o bebê, podendo provocar, como consequência mais grave, a morte fetal. O risco se apresenta através do aparecimento de coágulos que podem obstruir os vasos sanguíneos, causando o entupimento das veias dos pulmões, coração e cérebro materno, como também obstruindo a circulação na placenta.¹⁰

A herança combinada de fatores genéticos, associados à ocorrência de trombofilia, resulta em amplificação do risco para ocorrência de episódio trombótico. Sendo assim, a trombofilia, quando associada ao fator V de Leiden, pode ser considerada a causa genética mais frequente da ocorrência da patologia, sendo encontrado em 10 a 50% dos casos de tromboembolismo venoso, e sua prevalência é de até 7% na população de origem branca. Quando há ocorrência de trombofilia associada à mutação G20210A há grande probabilidade de elevação da concentração plasmática de protrombina, o que interfere diretamente no aumento do risco para a ocorrência de tromboembolismo venoso. A mutação G20210A está associada à uma prevalência de 0,7% a 4,0% na população em geral.⁷

A mutação G20210A do gene da protrombina juntamente com o fator V de Leiden, está associada a 50-60% dos casos de trombofilia hereditária. Mulheres portadoras desta mutação apresentam maior risco de apresentar a ocorrência de evento trombótico, o que se apresenta agravado com a associação com contraceptivos orais combinados e na gravidez.¹⁵

A ocorrência de eventos tromboembólicos apresentam mortalidade e morbidade significativa, podendo atingir 1 a 3 pessoas em cada 1000 habitantes por ano. A incidência varia dependendo da idade do paciente, aumentando exponencialmente de acordo com o aumento da idade. Estudos comprovam que mais de 50% dos pacientes que sofrem eventos trombóticos apresentaram mutações genéticas ou adquiridas, principalmente em proteínas que estão diretamente relacionadas com a cascata da coagulação ou plaquetas, o que interfere de forma significativa no estado de hipercoagubilidade.⁷

A trombofilia é definida como uma predisposição aumentada, usualmente genética, para a ocorrência de eventos trombóticos, com tendência significativa à elevação de processos tromboembólicos, um aumento na predisposição ao desenvolvimento de trombose venosa e, ocasionalmente, trombose arterial. Além disso, podem ser classificadas em hereditárias e adquiridas. Quando em decorrência de fatores hereditários, apresentam-se como um conjunto de condições genéticas que promovem aumento significativo do risco de doença tromboembólica, e justifica-se esse evento adverso devido à insuficiência da inibição da cascata de coagulação.⁷

Dentre as trombofilias hereditárias, destaca-se as deficiências relacionadas à fatores anticoagulantes, como por exemplo, antitrombina, proteína C e proteína S, anormalidades dos fatores pró-coagulantes, as mutações genéticas do Fator V Leiden e gene G20210A da protombina, além disso, vale ressaltar a mutação do gene C677T, variante termolábil da enzima metilenotetra - hidrofolato redutase.⁸

Na trombofilia hereditária é possível observar a presença de uma anormalidade que predispõe à oclusão vascular por insuficiente inibição da cascata de coagulação. Isso ocorre principalmente devido a perda funcional ou por atividade coagulante aumentada.⁵

A relação entre a trombofilia adquirida, representada pela síndrome antifosfolípide, apresenta etiologia que envolve lesão direta das células trofoblásticas e tromboses intraplacentárias, as quais levam a manifestações fetais de hipóxia e insuficiência placentária, tal como restrição de crescimento fetal intrauterino.³

Classifica-se trombofilia adquirida quando essa se trata de consequência de outra condição clínica, como por exemplo, a presença de anticorpos antifosfolípides, imobilização, uso de medicamentos de terapia de reposição hormonal, anticoncepcionais ou heparina, gravidez e puerpério.⁵

As condições associadas ao tromboembolismo podem ser congênitas (associada à fatores hereditários) ou adquiridas. As condições congênitas ou hereditárias são: deficiência de antitrombina, deficiência de Proteina C, deficiência de Proteina S, disfibrinogenemia, fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina, e hiperhomocisteinemia. As condições adquiridas compreendem: anticorpos antifosfolípides, hiperhomocisteinemia, resistência à proteína C ativada não atribuída a mutação do gene, aumento do fator VIII, cirurgia e trauma, imobilização prolongada, idade avançada, câncer, desordens mieloproliferativas, trombose prévia, gravidez e puerpério, uso de contraceptivos ou terapia de reposição hormonal.⁵

As trombofilias caracterizadas como adquirida são aquelas que pertencem a um grupo de entidades de doença envolvendo estados de hipercoagulabilidade, fazem parte desse grupo a síndrome antifosfolipídeo, lúpus eritematoso sistémico, resistência à proteína C ativada sem alterações no gene do factor V, hiperhomocisteinemia, fator VIII, IX e XI da coagulação, síndrome de plaquetas pegajoso e cancro.¹⁷

Durante o período gestacional, ocorrem adaptações fisiológicas que visam a preparação para o parto e a prevenção de eventos adversos durante o mesmo. Além disso, durante o período gestacional ocorre estase venosa, que está associada ao aumento do fluxo sanguíneo, elevação da pressão venosa, e pode levar à compressão da veia cava inferior nos dois últimos trimestres do período gestacional.¹¹

A ocorrência de eventos vasculares no período gestacional está associada à alguns fatores, sendo que o principal fator de risco gestacional é a presença de histórico familiar ou pessoal de trombose. Estudos afirmam que 25% dos episódios de trombose venosa profunda são recorrentes, sendo que a taxa de recorrência é quatro vezes maior durante o período gestacional.¹¹

O tromboembolismo venoso na gravidez é uma causa importante de mortalidade e morbidade materna, sendo a embolia pulmonar a principal responsável pelos casos fatais. São inúmeros os fatores de risco que são associados à ocorrência da doença, dentre eles, vale ressaltar a importância da história pregressa de fenômenos tromboembólicos, presença de trombofilia hereditária, mulheres da raça negra, obesidade, tabagismo. Além disso, a presença de anemia falciforme, fertilização in vitro, gravidez múltipla, bem como o parto cesáreo, também se apresentaram como fatores de risco para o aparecimento de eventos tromboembólicos.¹⁸

Tanto a trombofilia adquirida quanto a hereditária podem ser identificadas em 20 a 50% das mulheres que apresentaram um evento tromboembólico durante a gestação ou pós-parto, o que levou diversos estudos a associar a gestação à ocorrência de trombose placentária, formas graves de hipertensão gestacional, descolamento prematuro de placenta, restrição de crescimento fetal intrauterino e óbito fetal.³

As trombofilias, herdadas ou adquiridas, podem apresentar ambos os componentes em um único paciente. Estudos genéticos revelaram uma estreita relação entre alterações genéticas e o aparecimento da patologia. Dentre as principais variações, foi possível observar as apresentadas nos alelos A e B, os quais codificam o grupo sanguíneo ABO, mutações nos genes que codificam anticoagulantes naturais e antitrombina II e III e as variações nos níveis de proteína C e proteína S de coagulação entre outras.¹⁷

A ocorrência de tromboembolismo venoso é seis vezes mais frequente no período gestacional em comparação ao período não gestacional, sendo que o tromboembolismo pulmonar apresenta - se como a causa mais comum de morte materna no mundo ocidental. Dentre os fatores adquiridos clássicos, que contribuem para a ocorrência de trombose venosa durante o período gestacional, vale ressaltar a importância da faixa etária da paciente, a utilização de contracepção oral e terapia de reposição hormonal, presença de anticorpos fosfolípides, entre outros.⁵

A síndrome antifosfolipídica é considerada um distúrbio autoimune que se caracteriza clinicamente pela ocorrência de tromboses venosas ou arteriais, complicações obstétricas ou ambas. Portanto, trata - se de anticorpos que agem contra as proteínas que unem os fosfolípideos, sendo responsáveis pela redução do período de coagulação dependentes dos mesmos.¹²

Ainda sobre a síndrome antifosfolípides, é possível afirmar que seja responsável por casos de morbidade gestacional, além disso, apresenta aumento de níveis séricos de anticorpos antifosfolipídeos, sendo associada à causa mais frequente de trombofilia adquirida quando associada à ocorrência de tromboses venosas e arteriais.¹⁶

Em mulheres portadoras de trombofilias, a ocorrência de pré-eclâmpsia tem sido associada a piores resultados tanto maternos quanto perinatais, em comparação àquelas não portadoras. Além disso, as trombofilias classificadas como hereditárias estão presentes em 15% da população em geral e associadas a aproximadamente 50% dos eventos tromboembólicos ocorridos no período gestacional. A presença de trombofilias hereditárias tem se mostrado fator de risco individual, sendo o mais associado à ocorrência de tromboembolismo venoso durante a gestação, e se apresenta com prevalência variável de acordo com raça e etnia. No caso de trombofilias mais comuns, como a mutação do fator V de Leiden, a prevalência de acordo com o grupo racial varia de 0,8% em afro americanos a 6,1% em brancos.¹⁹

Dentre as principais complicações gestacionais comumente observadas em portadoras de trombofilias estão os abortamentos de repetição, o que mostrou haver associação com a deficiência de proteína C, S e antitrombina entre pacientes com histórico de abortamento recorrentes.¹⁹

Levando em consideração a tríade de Virchow, que considera a hipercoagubilidade, a estase e o dano vascular como fatores de risco para a ocorrência de tromboembolismo venoso, o período gestacional apresenta - se com o risco aumentado, podendo apresentar cinco vezes maior probabilidade de desenvolver eventos tromboembólicos, quando comparado à períodos não gestacionais.⁴

O diagnóstico laboratorial de trombofilia apresenta oportunidade ímpar para elucidar o fator associado à ocorrência da trombose. Entretanto, existem diversas desvantagens na realização dos testes para trombofilia, principalmente porque após a ocorrência de um primeiro episódio de trombose venosa, há baixo risco de recorrência do evento tromboembólico. Diante disso, é essencial a identificação de grupos de pacientes de risco que realmente necessitam da elucidação do fator associado à ocorrência da trombose.¹⁴

O manejo ideal das trombofilias durante o período gestacional, ainda é motivo de controvérsia na literatura. Não há consenso sobre os testes apropriados para trombofilias nem mesmo um método laboratorial padronizado que objetive a avaliação da patologia. Essa deficiência de critérios preestabelecidos deixa o diagnóstico em dependência da avaliação clínica, a qual pode se basear em marcadores séricos específicos. Dentre as principais características clínicas que corroboram para o diagnóstico de trombofilias no período gestacional estão o histórico pessoal e familiar da doença, trombose idiopática, perda fetal de repetição, descolamento prematuro de placenta e pré-eclâmpsia.¹⁹

Diante da suspeita de trombofilias, utilizam-se análises de estudos genéticos, dentre eles estudo imunológico. Na avaliação global da coagulação verifica-se a contagem de plaquetas, o tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e fibrinogênio. Na avaliação de anticoagulantes naturais, observa-se a antitrombina, a proteína C e proteína S. Faz-se necessária a observação dos fatores VIII, anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e IgG, homocisteinemia em jejum, genotipagem de mutações com risco trombótico.²

Vários fatores procuram relacionar a incidência de fenômenos tromboembólicos na gravidez com uma série de fatores de risco não relacionados com o período gestacional. A idade da paciente, durante muito tempo, foi apontada como predisponente para a ocorrência de eventos tromboembólicos, entretanto nem todos os estudos confirmam essa informação. Sobre o fator raça e etnia da mulher, o risco apresenta-se inferior em mulheres asiáticas e mulheres hispânicas, comparadas às mulheres de raça caucasiana. Sobre o fator obesidade, a incidência apresenta-se duas vezes maior em mulheres obesas. Em associação com o grupo sanguíneo (ABO), o grupo A ou AB, apresenta risco aumentado em comparação às mulheres com sangue do grupo O. Outro fator importante é o tabagismo, que pode estar associado a um efeito dose-dependente o aumento do risco. A cardiopatia congênita também condicionam fator de risco, bem como a anemia falciforme e a primiparidade.¹⁸

Estudos mostram que as diversas medicações antitrombóticas não apresentam isenção de riscos, nem mesmo apresentam eficácia antitrombótica, sendo necessária a realização de maiores