Trabalhar no SUS

De Áquilas Mendes, Alessandra Paula Ferreira Moreira Neumann, Eliziane Jacqueline dos Santos e mais 12

Muito se discute sobre o SUS, e sobre "Trabalhar no SUS"? Esta obra busca responder tal indagação, abordando a gestão do trabalho, regida pela Reforma Neoliberal, enfatizando as repercussões psicossociais deste "trabalhar". Para além deste cenário, assume-se postura propositiva, mediante política de proteção à saúde de quem trabalha no SUS. A precariedade do trabalho exige superação para além dos Planos de Carreira e, quanto às repercussões, elas "falam" pelos dados, relatos de servidores e pela passividade ou enfrentamento. Na proposta da Política de Saúde do Trabalhador da Saúde, o SUS é visto como espaço para sua implantação, envolvendo órgãos como Centro de Referência em Saúde do Trabalhador, Vigilância em Saúde, articulados aos conselhos de saúde, perícia médico-previdenciária, em ação intersetorial, que supere a fragmentação que hoje caracteriza a ação dessas instâncias.

• Idioma: Português
• Editora: Hucitec
• Data de lançamento: 7 de nov. de 2019
• ISBN: 9788584041497

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Junqueira

Capítulo I

Gestão do Trabalho, Estado de Bem-Estar Social, Neoliberalismo: Estado Mínimo e a Saúde dos Trabalhadores do SUS

Ao término de um período de expansão da econonomia mundial, iniciado depois da Segunda Guerra Mundial e considerado como os anos de ouro do capitalismo, as reconfigurações sociais e econômicas, progressivamente instauradas desde a eclosão das crises de acumulação da década de 1970, determinaram, em escala planetária, uma radical reestruturação no mercado de trabalho (Harvey, 2004). Num contexto de margens de lucro reduzidas, da existência de mão de obra abundante e da fragilização das organizações sindicais, foi crescentemente implantada a chamada flexibilização dos vínculos de trabalho, notadamente caracterizada pela imposição de jornadas em tempo parcial; regimes temporários; subcontratações; trabalho domiciliar; terceirização; polivalência e desenvolvimento de múltiplas tarefas. Nesse quadro complexo, novas técnicas e formas organizacionais marcaram a transição entre a produção e o consumo de massa, característica do fordismo, para um sistema de produção flexível (Harvey, 2004), pautado pela desindustrialização, deslocalização, economia de escopo[1] e taxas crescentes de desemprego (Gorender, 1997). Como consequência, um terço da força de trabalho mundial convive na atualidade com trabalhos em regime parcial, precário, temporário ou com o subemprego e mesmo o desemprego aberto (Antunes, 2007). A desregulamentação do trabalho e a primazia do mercado em relação ao Estado, constitutivas dessa nova ordem, ocasionaram crescente monopolização no setor industrial e o predomínio cada vez maior do capital financeiro ou portador de juros (Mazza & Mendes, 2014). Assim, constituiu-se um forte poder global dos conglomerados financeiros que escapa ao controle dos governos nacionais, em um mundo no qual os fluxos são instantâneos, sejam de informação, sejam de dinheiro e crédito. Chesnais (2010) considera que grupos do setor de manufaturas e de serviços estão intimamente imbricados com a dimensão financeira, em um fenômeno que o autor denomina como a mundialização do capital; daí a existência, hoje, da agroindústria; da bioengenharia, dos bancos vinculados aos grandes conglomerados transnacionais (Antunes, 2007).

Neste quadro os capitais globais exigem crescentemente o desmonte da legislação social protetora do trabalho, com o decorrente aumento dos mecanismos de extração do sobretrabalho. Amplia-se, assim, a destruição dos direitos sociais duramente conquistados desde o advento da Revolução Industrial. Conforme apontado por alguns autores, são características dos processos de trabalho em todo o mundo hoje [...] a individualização, informalidade, terceirização, precarização, mercadorização do trabalho informacional, [...], e todas elas trazem embutidas uma tendência precarizante (Antunes, 2011, s.p.).

Nos chamados anos de ouro floresceu e avançou particularmente na Europa, fruto de uma grande negociação entre Capital e Trabalho, mediada pelo Estado, o chamado Estado de Bem-Estar Social, visto como uma conquista de direitos que reivindicava um conjunto de prestações positivas por parte do Estado (Laurell, 1995). Segundo Wilensky (1975, p. 30), [...] a essência do Estado do Bem-Estar Social é a proteção governamental, em níveis básicos de renda, nutrição, saúde, habitação e educação, assegurados a cada cidadão como um direito, não como caridade.

O Estado de Bem-Estar Social é originário da Inglaterra, e sua formulação ainda incipiente teria se dado entre 1905 e 1911, graças a uma legislação de inspiração igualitária e a um sistema fiscal progressivo. Tais leis foram postas em prática por um Estado liberal democrático reconhecedor dos direitos sindicais e políticos dos operários em um forte contexto industrial e urbano (Wilensky, 1975).

A Primeira e a Segunda Guerras, assim como a crise de 1929, levaram à experiência intervencionista do Estado nos países industrializados centrais na busca de soluções para as crises econômicas cíclicas do capitalismo. Como apontam Santos & Santos Neto (2008, p. 64), Após a Segunda Guerra Mundial, os direitos humanos seriam o alicerce da lógica distributiva de oportunidades sociais do Estado de Bem-Estar Social. Decorreria daí, em primeiro lugar, a garantia de saúde e educação e, em segundo plano, a produção e o consumo, não obstante sua íntima relação.

Cabe assinalar que, para vários autores as políticas sociais que compõem o Estado de Bem-Estar Social circunscrevem-se aos limites da política econômica capitalista, envolvendo, porém, valores humanitários e supondo modificações nas estruturas sociais ligadas direta ou indiretamente ao processo produtivo, sem questionar a forma como a sociedade está estruturada e a relação entre Estado e Sociedade (Anderson, 1995; Przeworski, 2006).

Ocorre que, desde o início da crise econômico-social e financeira desencadeada na década de 1970 recrudesceu o debate questionando os gastos descontrolados do Estado com as políticas de proteção social, reacendendo críticas ao papel intervencionista do Estado na economia, que surgiram logo após a Segunda Guerra Mundial na Europa e América do Norte, voltadas a afrouxar os mecanismos de controle do Estado perante o mercado (Anderson, 1995). Assim, no período entre as décadas de 1970 e 1980, o mundo da solidariedade e do Estado do Bem-Estar Social cedeu espaço ao mundo do reinado do mercado. Nesta quadra, as políticas neoliberais foram sendo cada vez mais implementadas a partir de 1980 com os governos de Ronald Reagan, nos Estados Unidos, e de Margaret Thatcher, na Inglaterra, expandindo-se pela Europa. Na década de 1990, o neoliberalismo transformou-se em cartilha política na América Latina, recebendo a franca adesão dos governos da Argentina, do Brasil, do Chile, do México e do Peru, dentre outros (Laurell, 1995). O papel atribuído aos Estados nacionais sofreu grandes mudanças. Houve a redução da intervenção estatal nas políticas sociais, mantendo-se a intervenção dos poderes públicos quando se trata de sustentar o sistema financeiro (Anderson, 1995).

O discurso neoliberal procura mostrar a superioridade do mercado ante a ação estatal, superioridade que seria caracterizada por alguns aspectos principais na economia, uma vez que o mercado livre permitiria alocar os recursos disponíveis, atendendo ao jogo da oferta e procura; no que se refere aos elementos políticos e morais nas relações de troca favorecendo ao consumidor num ambiente de concorrência, tornando possível o desenvolvimento moral e intelectual dos cidadãos. Há a constatação de que a ação estatal é ineficiente, quando comparada ao mercado, sendo danosa para a sociedade, na medida em que o Estado criaria privilégio para alguns e dependência para muitos, os quais sofreriam os efeitos do paternalismo público, não conseguindo resolver por si próprios seus problemas. No âmbito dos serviços públicos, estes não seriam valorizados pelos usuários, já que não seriam eles que os pagariam (Boito Jr., 1999). Em complemento a tal ideologia, a desigualdade seria um valor positivo e, neste sentido, sustenta-se que a desigualdade e a concorrência seriam mecanismos de seleção entre os melhores e mais capazes, numa espécie de darwinismo social. Alguns autores justificam as conjunturas que levam à reorganização dos Estados nacionais:

Mudar o Estado significa, antes de tudo, abandonar visões do passado de um Estado assistencialista e paternalista, de um Estado que, por força de circunstâncias, concentrava-se em larga medida na ação direta para a produção de bens e serviços. Hoje, todos sabemos que a produção de bens e serviços pode e deve ser transferida à sociedade, à iniciativa privada, com grande eficiência e com menor custo para o consumidor (Cardoso, 2007, p. 15).

Tal discurso sustenta o surgimento do que ficou conhecido como Estado Mínimo, no qual os governantes nas várias esferas passam então a fazer uso de políticas de abertura de mercado, eliminação de subsídios no que diz respeito aos direitos sociais, corte de impostos, privatizações, pondo maior ênfase na busca da eficiência econômica e abrindo espaço, por meio de privatizações, para a expansão do setor privado. Os argumentos que sustentam tais práticas, além dos citados, reportam-se às economias emperradas pelo excesso de burocracia, pelo controle de sindicatos e pela cobrança de altos impostos, que tornariam ineficientes as empresas estatais e consequentemente produziriam serviços públicos de baixa qualidade (Laurell, 1995).

Como decorrência da implementação dessa política econômica, vários indicadores sociais e econômicos evidenciaram agravamento das desigualdades entre e no interior da maior parte dos países, como é apontado tanto por autores liberais como Stiglitz (2012) como de esquerda (Laurell, 1995).

O setor de serviços sociais, que tradicionalmente se vinculava à responsabilidade estatal, foi profundamente afetado por esta nova realidade, sobrevindo formas variadas de privatização do atendimento às necessidades coletivas em saúde e proteção social (Laurell, 1995; Granemann, 2007; Costa & Tambellini, 2009).

Como afirmam Antunes & Alves (2004, p. 338, grifos nossos): "[...] as mutações organizacionais, tecnológicas e de gestão também afetaram fortemente o mundo do trabalho nos serviços, que cada vez mais se submetem à racionalidade do capital e à lógica dos mercados". Instaurou-se, assim, progressivamente, um quadro de crise, acentuando intensas mudanças nas áreas políticas, sociais, econômicas e ideológicas, com fortes repercussões no ideário, na subjetividade e nos valores constitutivos das classes-que-vivem-do-trabalho (Antunes, 2007).

Pode-se afirmar que, neste quadro, sob o neoliberalismo, o modo de produção capitalista encontrou um novo sentido para a gestão do trabalho, com reforço à disciplina [...] em favor dos detentores dos capitais (credores e acionistas) e à livre circulação das mercadorias e dos capitais, quer dizer, da globalização do terreno de caça do capital internacional (Duménil, 2005, p. 1).

Em resposta à sua própria crise, portanto, a reorganização do capital se fez sob a égide do neoliberalismo, da privatização do Estado, da desregulamentação dos direitos do trabalho e do desmonte do setor produtivo estatal, movimentos estes acompanhados por [...] intenso processo de reestruturação da produção e do trabalho, com vistas a dotar o capital do instrumental necessário para tentar repor os patamares de expansão anteriores (Antunes, 2002, p. 31).

Em busca desta reorganização novas políticas econômicas foram formuladas, com destaque para os ajustes fiscais e para as políticas macroeconômicas restritivas – na tentativa de baixar a inflação – e para a abertura financeira e comercial. Nesta realidade, com tais medidas, sobrevieram o aumento do desemprego e da desigualdade na distribuição da riqueza, bem como mudanças tecnológicas e organizacionais que ficaram conhecidas com o nome de reestruturação produtiva, as quais forçaram os trabalhadores a se ajustarem à nova ordem, o que explica o processo de flexibilização que "[...] contou, muitas vezes, com a anuência dos trabalhadores e de suas organizações, como estratégia defensiva para a manutenção do emprego" (Krein, 2007, p. 290, grifo nosso).

Quanto à realidade do emprego, com a crise dos anos de 1970, a regulação do trabalho sofreu perdas significativas, como a desproteção social, notada na desregulamentação dos direitos trabalhistas e na flexibilização das relações de trabalho. A reorganização econômica e política fortaleceu as alternativas que ampliavam a liberdade de o empregador ou o «mercado» ajustarem as formas de contratação, a remuneração e a utilização do tempo de trabalho (Krein, 2007, p. 290). Frise-se que desregulamentar significa que a lei e a regulação são vistas como atentatórias ao livre jogo das forças de mercado; considera-se o contrato entre o capitalista e trabalhador o instrumento mais adequado. Nesse sentido, deve-se atentar para o fato de que mesmo a ação menor do Estado, ou seja, [...] a abstenção da lei também é uma forma de intervenção estatal, que deixa aos «atores» a função de encontrar seu ponto de «equilíbrio» (Galvão, 2003, p. 2). A desregulamentação, portanto, é caracterizada como o processo em que o Estado privilegia o capital, favorecendo a chamada flexibilização – meio pelo qual os contratantes conseguem fazer que os trabalhadores aceitem a redução de seus direitos. Ela pode ser alcançada tanto por meio da negociação coletiva entre sindicatos patronais e de trabalhadores, quanto pela lei. O interessante para o capital é que haja regras mais negociadas e menos legislação a respeito, já que a agilidade é imprescindível à economia neoliberal (Galvão, 2003).

No Brasil, as formas de contratação flexível foram ampliadas nos últimos anos, como resultado de mudanças legislativas e da dinâmica do mercado de trabalho a favor do empregador (Dieese, 2011). São destaques como novas modalidades desta situação a:

[...] terceirização, subcontratação, pessoa jurídica (PJ), cooperativa, sócio, parceria, consórcio de empregadores, autônomo, contratação por prazo determinado, estágio, contrato parcial, contrato de experiência, contrato por obra certa, contrato de safra, empreitada, contrato temporário, moto-boy, caminhoneiro autônomo, integrado, trabalhador avulso, trabalho em domicílio, teletrabalho, consultoria, façonismo e free lance" (Krein, 2007, p. 107).

No setor público da saúde houve grande impacto das medidas neoliberais, tema que será desenvolvido no próximo segmento.

O Sistema Único de Saúde (SUS) e a Reforma do Estado: a saúde entre o público e o privado

Historicamente, o modelo brasileiro de atenção/assistência à saúde caracteriza-se pela convivência de ampla variedade de serviços públicos e privados (Braga & Paula, 1981). No âmbito da proteção social, sua expansão ocorreu nos governos ditatoriais de Getúlio Vargas (1930-1945) e dos militares da década de 1960 à de 1980. Até o advento do SUS, a gestão estatal da saúde, compartilhada, de um lado, pelo Ministério da Saúde, cronicamente subfinanciado e, de outro, pela assistência médica da previdência social, não contemplava a participação da sociedade e tinha como peculiaridades o excesso de burocracia, a fragmentação e a desigualdade de acesso (Abrucio & Costa, 1998).

Neste modelo, a partir da década de 30 do século XX, a prestação de serviços de saúde e proteção social era mediada pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP), dirigidos às diversas categorias profissionais (Gomes, 1994), com tipos diferenciados de serviços e níveis de cobertura. Os trabalhadores que não tinham estabilidade no mercado de trabalho, a chamada carteira assinada, eram vitimados por uma cobertura precária de assistência, composta por prestadores de natureza pública, filantrópica ou privada.

No Brasil, antes de [19]30, pouco se fizera no campo da medicina social. No período de 1930 a 1937, um vasto programa se implantara nesta área, firmando-se definitivamente no Estado Nacional. Foram então criados os seguros contra invalidez, doença, morte, acidentes de trabalho e o seguro maternidade, todos eles visando a proteção da saúde do trabalhador...

A medicina social [de então] compreendia um conjunto amplo de práticas que envolviam higiene, sociologia, pedagogia e psicopatologia. Não se tratava apenas de curar... No próprio interesse do progresso do país, deviam-se vincular estreitamente as legislações social e sanitária, já que o objetivo de ambas era construir trabalhadores fortes e sãos, com capacidade produtiva ampliada. O papel da medicina social tão bem concretizado pela ação dos Institutos de Previdência e Assistência Social, consistia, explicitamente, em preservar, recuperar e aumentar a capacidade de produzir do trabalhador (Gomes, 1994, p. 226, grifos nossos).

Durante o regime militar os IAPs foram extintos e unificados quando da criação do Instituto Nacional de Previdência Social, em 1967 e os trabalhadores perderam a possibilidade de gerir os institutos. No período de 1970-74, durante a ditadura civil-militar, o governo federal financiou recursos para a construção de hospitais, clínicas e laboratórios privados, operando a ampliação da oferta dos serviços de saúde que eram então contratados pela Previdência Social ao mesmo tempo que fomentava e sustentava as ações da iniciativa privada (Braga & Paula, 1981). Tal modelo, que apregoava a ampliação da cobertura pela Previdência Social num mercado cujos recursos destinavam-se ao pagamento da prestação de serviços privados, contribuiu para a crise de financiamento na Previdência, numa época em que ocorreu grave recessão econômica, particularmente durante os anos 1980 (Abrucio & Costa, 1998).

A gravidade da crise financeira da Previdência Social (Possas & Baltar, 1981) motivou, a partir de movimentação da sociedade civil, a luta por mudanças na reorganização da assistência médica previdenciária e na atuação do Estado, na perspectiva de que a saúde e a assistência médica se tornassem um direito democrático, universal e de qualidade, bandeira esta que marcou a trajetória do Movimento pela Reforma Sanitária brasileira (Paim, 2012). Nesta trajetória, o ano de 1988 é considerado o marco histórico do federalismo brasileiro. Neste ano, com a aprovação da nova Constituição Federal pós-período ditatorial, estados e municípios passaram a ter autonomia, na forma da lei, política, administrativa e financeira, além do reconhecimento de que os diferentes níveis de governo eram legítimos participantes do processo decisório das políticas públicas. Este processo de descentralização possibilitou importantes melhorias na capacidade de sustentação financeira dos três níveis de governo, particularmente dos municípios, mesmo que a divisão de responsabilidades não estivesse claramente definida (Castro & Afonso, 2009).

Esta nova realidade foi gestada na contramão da onda mundial neoliberal marcada pela redução das políticas sociais operadas pelo Estado, uma vez que, no Brasil, a Constituição Federal de 1988 afirmava direitos sociais e trabalhistas de modo inédito (Brasil, 1988). Estabeleceram-se as bases legais do direito à saúde e de um sistema universal, igualitário e integral de atenção à saúde. Assim:

A Constituição Federal de 1988 foi, sem dúvida, um marco na história da democracia brasileira, em particular no que diz respeito aos direitos sociais. A partir daí, no caso da saúde, contava-se com um marco legal que desenhava o organograma institucional do sistema de saúde brasileiro, com seus princípios e diretrizes, e que viria a ser construído a partir de então (Cohn, 2009, p. 1614).

A própria definição de saúde inscrita na chamada Lei Orgânica da Saúde, a Lei Federal 8.080, de 1990, é bastante ampliada, introduzindo um conceito cuja abrangência vai além da ausência de doença e da assistência médica como resposta. Estabelece que o dever do Estado de garantir a saúde baseia-se na reformulação e execução de políticas econômicas e sociais objetivando a redução de riscos de doenças. Segundo o texto da lei, a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (Brasil, 2013).

Não obstante, já na década seguinte, iniciou-se no governo de Fernando Collor de Mello e prosseguiu sob Fernando Henrique Cardoso, de forma mais estruturada, a reversão do ideário político e econômico, com o objetivo de implementar medidas preconizadas pelos ideólogos neoliberais (Chauí, 2001).

Considerando as inovações tecnológicas na gestão do trabalho e a lógica do capitalismo, a busca por resultados quantitativos nas ações do Estado passou a ser uma diretriz que, de certa forma, permeou os discursos de gestão, até que, a partir da década de 1990, precisamente, em 1995, a proposta da implantação do modelo gerencial na Administração Pública, por Bresser-Pereira, afetou diretamente as relações de trabalho (Abrucio & Costa, 1998; Paula, 2005). A partir de então tornou-se um imperativo a busca da eficiência e eficácia, em conformidade com o modelo privado de gestão das grandes empresas. Relembrando os antecedentes da Administração Pública, nota-se que a complexidade da máquina administrativa governamental teve sua trajetória, a partir da necessidade efetiva do Estado em se responsabilizar por novas atividades, marcada por um modelo burocrático cada vez mais complicado de gerenciar, conhecido pela expressão Estado empresário (Bresser-Pereira, 1998a).

E, como um remédio para este mal, ao longo das duas últimas décadas do século XX, as mudanças no Estado brasileiro ocorreram sob os seguintes parâmetros: um novo paradigma de Estado, denominado gerencial, que passa do papel de provedor para o de regulador; ao que se soma a reestruturação produtiva, consequente à globalização neoliberal, que trouxe novas formas de relações de trabalho e a incorporação tecnológica, com suas novas práticas e processos (Martins, 1997; Przeworski, 2006).

No Brasil, a chamada inovação gerencial proposta na Reforma do Estado de 1995, baseada no ideário neoliberal e conduzida pelo Ministério da Administração e Reforma do Estado (Mare), cujo processo culminou com a Emenda Constitucional 19/98, flexibilizou vínculos de trabalho na Administração Pública. Foi implantado e implementado no país aquilo que se considerou ser o novo papel do Estado contemporâneo, o qual deveria ser mais flexível, menos burocrático e voltar-se prioritariamente para o controle dos resultados ao invés do controle dos procedimentos (Bresser-Pereira, 1998b). Na prática, tais políticas favoreceram uma gestão voltada às terceirizações, à flexibilização do trabalho e ao produtivismo representado pelo alcance de metas. As normas de licitação e contratação de pessoal, por exemplo, poderiam ser flexibilizadas, desde que os resultados deste ou daquele órgão público fossem satisfatórios. Como decorrência de tal reforma assistiu-se à precarização do trabalho redundando em contratos e vínculos de trabalho precários ao que se aliou a retirada de direitos dos trabalhadores (Antunes,