TEP: Título de Especialista em Pediatria: Guia de estudo em pediatria, neonatologia e medicina para adolescentes

Este Guia de Estudos é direcionado aos que se preparam para Concursos e, particularmente, para a prova de obtenção do Título de Especialista em Pediatria - TEP. Destina-se ainda aos que desejam se atualizar nos principais temas da Pediatria, englobando seus dois extremos: a Neonatologia e a Medicina de Adolescentes, áreas que apresentam surpreendente desenvolvimento atualmente.
Os autores dos temas foram selecionados dentre os apaixonados por desenvolver atividades acadêmicas e preceptorias com alunos e médicos residentes, alguns recorrentemente homenageados e premiados no ambiente universitário.
Na metodologia deste livro, no formato dos capítulos e nos exercícios propostos para treinamento, a experiência didática dos autores é evidenciada.
O guia TEP Título de Especialista em Pediatria, 2ª edição, apresenta uma estratégia educacional que pormenoriza a complexidade dos principais tópicos, por meio de uma abordagem didática que facilita a consulta e o estudo. Para otimizar o aprendizado, ao final de cada capítulo o leitor é convidado a resolver as questões de treinamentos com comentários objetivos e práticos.
Dos médicos exige-se o saber que tem seu alicerce nos estudos; tarefa difícil, permanente, em constante mutação e que exige esforço e disciplina. Lembre-se que, quanto mais você estudar, melhor será seu desempenho nas provas.

• Idioma: Português
• Editora: nVersos
• Data de lançamento: 3 de fev. de 2021
• ISBN: 9786587638096

Pré-visualização do livro

Prefácio

O Ensino Médico no Brasil e no mundo vem passando por transformações e o modelo tradicional gradativamente é substituído por modelos educacionais inovadores. A missão tradicional do docente como mero transmissor de conhecimento fica em segundo plano. Destaca-se, agora, seu papel primordial como facilitador de aprendizagem. Ainda nesse contexto, deve ter uma postura pedagógica adequada e uma abordagem didática, destrinchando a complexidade dos principais temas médicos.

Nesse cenário, com imensa alegria, colocamos à disposição do aluno esse Guia de Estudos em Pediatria, direcionado aos que se preparam para Concursos e, particularmente, para a prova para a obtenção do Título de Especialista em Pediatria - TEP. Destina-se ainda aos que desejam atualizar-se em relação aos principais tópicos da Pediatria, englobando, seus dois extremos, a Neonatologia e a Medicina de Adolescentes, áreas que apresentaram surpreendente desenvolvimento nesse século.

Os autores dos capítulos foram selecionados dentre os apaixonados por desenvolverem atividades acadêmicas e preceptorias com alunos e médicos residentes, alguns recorrentemente homenageados e até premiados no ambiente universitário. Na metodologia da confecção desse livro, no formato dos capítulos, e nos exercícios propostos para treinamento, transparece a experiência didática dos autores.

Aos médicos exige-se o saber que tem seu alicerce nos estudos; tarefa difícil, permanente e em constante mutação e que exige um esforço contínuo. E lembre-se que, quanto mais você estudar, mais sorte terá nas provas.

Bons estudos.

Os editores

Editores Médicos

Benito Lourenço

Médico Assistente da Clínica de adolescência do departamento de pediatria da Santa Casa de São Paulo. Pediatria e hebiatra, com TEP e Título na Área de Atuação de Medicina de Adolescentes pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Chefe da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Clínica de Adolescência do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo.

Alexandre Netto

Pediatra e Neonatologista com TEP e Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Médico Assistente da UTI Neonatal do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo.

Autores e Colaboradores

Ana Carolina Marcos de La Barra

Médica Infectologista pediátrica e ex preceptora de residentes da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/Escola Paulista de medicina).

Anne Layze Galastri

Médica Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Médica Infectologista Pediátrica pelo Instituto da Criança do HCFMUSP.

Caroline de Gouveia Buff Passone

Médica Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Endocrinologista Pediátrica com Título pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ex-preceptora da Residência Médica do Instituto da Criança do HCFMUSP.

Crislaine Belisario Ambrozim

Médica Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Cardiologista Pediátrica pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Daniela Mencaroni Rodrigues Lourenço

Médica Reumatologista Pediátrica com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

Elisangela Pereira Gonçalves

Médica Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Cardiologista Pediátrica pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Gabriel Nuncio Benevides

Médico Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ex-preceptor do Internato de Pediatria do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da USP. Preceptor de Residência Médica do Hospital Samaritano.

Luana Salamão Destefani

Médica Oncologista Pediátrica pelo Instituto do Tratamento do Câncer Infantil (ITACI) do Instituto da Criança do HCFMUSP.

Luciana Maragno

Médica Dermatologista com Título de Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Assistente do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da USP. Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da USP.

Marcela Seone

Médica Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ex-preceptora da Residência Médica do Instituto da Criança HCFMUSP

Natali Weniger Spelling Gormezano

Médica Reumatologista Pediátrica com Título de Especialista em Pediatria e em Título de Especialista em Reumatologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Doutora pela Faculdade de Medicina da USP.

Rafael Yanes

Médico Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Ex-preceptor do Internato e Residência de Pediatria do Instituto da Criança do HCFMUSP. Assistente do Hospital Universitário da Faculdade de Medicina da USP.

Vinícius Côgo Destefani

Médico Pediatra com Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Cardiologista Pediátrico pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Parte i

Temas de Puericultura Pediatria Geral

Capítulo 1

Introdução à nova Puericultura

Benito Lourenço

Pergunte aos seus pais ou, melhor ainda, aos seus avós, sobre um famoso livro, chamado A vida do bebê, de um pediatra já falecido, Rinaldo de Lamare. Inicialmente publicado em 1941 (tem edições subsequentes), trata-se de um manual de puericultura, contendo inúmeros ensinamentos e procedimentos de como cuidar do bebê de 0 a 2 anos de idade. Este e outros manuais inseriam-se em um contexto de uma série de iniciativas de educação direcionadas às famílias e, sobretudo à mãe, com vistas à ordenação da sociedade, conduzidas por médicos e seus projetos de cunho higienista.

Em nosso país, a intervenção médica na sociedade, fortemente presente a partir da segunda metade do século XIX, ganha fôlego especialmente entre as décadas de 1920 e 1930, onde os intelectuais médicos reivindicam para si a responsabilidade da reformulação sociocultural do país, elevando o Brasil ao patamar dos países ditos civilizados, distanciando-se de antigos hábitos, costumes e tradições. A educação é eleita como grande alavanca de redenção e os cuidados com a criança, como um elemento essencial para o progresso a ser alcançado. A proteção à infância torna-se ponto capital no modelo de nação civilizada, na crença na formação do cidadão saudável do futuro.

Os manuais de puericultura emergem como uma dessas propostas educacionais, autorizando e desautorizando práticas, por meio da instrução de uma maternidade higiênica. Assim, cunhava-se um primeiro conceito e objetivo da Puericultura: um conjunto de noções de higiene, nutrição, disciplina e educação, que antes eram passados de pais para filhos e gradativamente incorporavam-se ao discurso científico do médico pediatra. A maternidade era apontada como principal papel feminino. Em um discurso que tendia à ambivalência, tanto se evocava a maternidade como instinto inerente à natureza da mulher, como se pregava a necessidade da aprendizagem de um conjunto de técnicas e conhecimentos científicos, para o desempenho dessa função materna.

Em um segundo momento, foi também no século XX que se delinearam as ações de puericultura que objetivam a monitorização, por parte da equipe de saúde, de um ser humano em desenvolvimento. O acompanhamento sistemático e seriado do crescimento e desenvolvimento (CD) da criança permite a identificação de fatores de risco e o diagnóstico precoce de alterações e disfunções. A monitoração do crescimento e desenvolvimento identifica desvios e, portanto, ações curativas/terapêuticas podem ser precocemente instituídas.

O CD para ser desenvolvido em sua plenitude, deve abordar todos os aspectos da vida da criança. Dessa forma, o profissional deve procurar conhecer e compreender a criança em seu ambiente familiar e social, além de suas relações e interação com o contexto socioeconômico, histórico, político e cultural em que está inserida. Isto se torna fundamental, pois as ações médicas, além de serem dirigidas à criança, refletem sobre o seu meio social, a começar pela família. As ações inseridas no CD utilizam a prevenção como diretriz, na medida em que procuram evitar problemas da criança mediante orientação às mães acerca dos cuidados para com seus filhos, identifica situações de risco e busca atuar de forma precoce nas intercorrências. Essas ações são desenvolvidas no meio de um sistema de captação precoce da população infantil e inclui o registro em prontuários, acompanhamento das crianças nos serviços, um calendário mínimo de atendimento nos primeiros cinco anos, padronização do esquema de imunização, incentivo ao aleitamento materno exclusivo, controle das doenças diarreicas, assistência às infecções respiratórias agudas e orientação nutricional.

No Brasil, desde o primeiro Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC) do Ministério da Saúde, em 1984, e já reformulado algumas vezes, o eixo básico da atenção é a garantia do adequado crescimento e desenvolvimento da criança. A Puericultura de monitorização insere-se nas ações de Atenção Primária, que ocupa lugar de destaque entre as ações de saúde empreendidas nas últimas décadas em todo o mundo.

Em um terceiro momento, gradativamente, observou-se aumento do interesse pelo desenvolvimento integral da criança em todo o mundo, como resultado do aumento da sobrevivência infantil e do reconhecimento de que a prevenção de problemas nesse período exerce efeitos duradouros para o ser humano. O exercício das ações de puericultura é a essência da atividade do médico que atende crianças e deve perpassar toda consulta pediátrica, independentemente da área de atuação do profissional. O objetivo último da consulta pediátrica deve transcender a abordagem apenas diagnóstico-curativa dos problemas orgânicos e funcionais da criança e do adolescente. A nova puericultura abre-se para além do trabalho tradicional de monitoração do crescimento e desenvolvimento. Em tempos pós-modernos, novas demandas das crianças e adolescentes promovem novas morbidades (obesidade, problemas familiares e sociais, abuso de drogas, comportamentos de risco na prática sexual, violência, maus tratos, influência da mídia, distúrbios na esfera comportamental e do aprendizado, etc. ) que requerem uma atuação mais abrangente. O antigo modelo que pesava, media a e checava o cartão de vacinação da criança não dá conta mais das novas demandas.

Esse descompasso, de certa forma, é corrigido com a puericultura mais moderna, que incorpora alguns instrumentos e características, que aumentam as possibilidades de intervenção do pediatra no seguimento e acompanhamento de uma criança ou adolescente. O quadro 1.1 apresenta os principais conceitos e características dessa nova puericultura.

Quadro 1.1 – Características da Nova Puericultura

Assim, a puericultura moderna está voltada, principalmente para as ações de prevenção de agravos e de promoção de Saúde. Suas ações priorizam a saúde em vez da doença. O profissional que pratica a Puericultura, por meio de revisões periódicas, deve desempenhar seu trabalho com ações não apenas clínicas, mas com uma concepção epidemiológica e social, relacionando-as intimamente com o complexo saúde-indivíduo-família-comunidade.

Evidências científicas

Voltando ao livro A vida do bebê, alguns estudiosos atribuem o seu sucesso à capacidade (do autor) de traduzir conselhos. Durante quase cem anos, as evidências da efetividade dos componentes da Puericultura medicalizada citada no início desse capítulo se distinguiam mais por suas limitações do que por desfechos positivos comprovados; a recomendação dos mais variados procedimentos apoiava-se em consensos e opiniões. Além disso, a incorporação de tais procedimentos à prática pediátrica de consultório era empírica, não sistemática e sem controle de resultados. Em outras palavras, durante muito tempo, o trabalho do pediatra, em termos de efetividade preventiva, não se tornara muito mais refinado do que o das avós. Em resposta a esse estado da arte, incompatível com a medicina moderna, a Puericultura passou a ser avaliada de maneira mais crítica. No século XXI, especialmente surgiram inúmeros estudos controlados e revisões sistemáticas identificando evidências científicas mais sólidas que fundamentam as intervenções preventivas. Assim, firma-se o caráter científico das ações de supervisão da saúde da criança. Um exemplo dessa Pediatria científica, é a existência de metanálises correlacionando tempo de aleitamento materno com redução de risco de obesidade futura.

Promoção de saúde

Ao longo das últimas décadas é nítida a melhoras das condições globais de Saúde da população, particularmente, das crianças. A ampliação das possibilidades de imunização, reconhecimento da importância do aleitamento materno, melhora das condições sanitárias e nutricionais, entre outras, explicam a expressiva redução dos coeficientes de mortalidade infantil. Em nosso país, de 1960 até 2010 houve, por exemplo, mais de 80% de redução no número de bebês mortos com até um ano de idade por mil nascidos vivos (mortalidade infantil). Assim, em um contexto de redução da mortalidade e de uma longevidade garantida, a atenção pediátrica desvia sua preocupação pela mortalidade precoce para os cuidados para uma vida longa e saudável. A atuação sobre os fatores de risco cardiovascular, que aumentam o risco de morte precoce na vida adulta por eventos ateroscleróticos, exemplifica um olhar do pediatra atual.

Epigenética – programação metabólica

Um senhor de 60 anos de idade é diagnosticado com doença de Parkinson. Um adulto jovem, de 44 anos de idade, infarta no pronto-socorro. Uma jovem obesa de 25 anos de idade abre um quadro de diabetes tipo 2.O que essas três condições que se apresentaram em momentos diferentes da vida têm em comum? Existe um fundamentado arcabouço científico que nos diz que essas condições tiveram origem durante os estágios mais precoces de desenvolvimento fetal e infantil, como resultado de influências ambientais. Observe que a resposta não se alicerça na genética, embora haja um pequeno e variável risco explicado por mutações e polimorfismos. A resposta está na epigenética, um termo que se refere às alterações da expressão gênica, sem alterações da estrutura subjacente de DNA. Determinadas exposições ambientais (fatores nutricionais, estresse, drogas, infecções, agentes químicos) que ocorrem na vida do indivíduo, desde sua concepção até a velhice, podem causar alterações estruturais na sequência de DNA (fenômeno a muito tempo conhecido de mutação gênica), mas também alterações na expressão gênica, ligando ou desligando funções, de forma reversível. Além disso, essa interação gene/ambiente determina modificações nucleares que podem ser herdadas.

Embora o assunto epigenética possa parecer um tema para bioquímicos e cientistas, existem diversos aspectos clinicamente relevantes que exigem a sua compreensão por clínicos, especialmente pediatras. A associação entre fatores ambientais atuando precocemente na vida de uma pessoa com repercussões patológicas no futuro iniciou-se com um autor chamado Barker que, na década de 1980, demonstrou que grávidas submetidas à privação e à fome após a segunda guerra mundial, geraram filhos com maior risco de doença cardiovascular e metabólica. Hoje, reconhece-se esse conceito sobre o termo origens desenvolvimentistas da saúde e da doença (em inglês, DOHaD). Inicialmente restritos ao estudo sobre repercussões da subnutrição fetal (restrição do crescimento intrauterino) sobre a saúde cardiovascular, obesidade e resistência à insulina, estudos mais recentes fazem associações com doenças reprodutivas, imunológicas e neurocomportamento. Além disso, outros interferentes ambientais, além dos nutricionais, passam a ser pesquisados.

As principais características sobre essa interação entre fatores ambientais sobre o desenvolvimento do indivíduo são:

Existe um período de suscetibilidade, uma janela de oportunidades, durante o período em que um determinado tecido ou função está se desenvolvendo, que pode ser no período intrauterino ou nos primeiros anos de vida. É clássica, hoje, a expressão os primeiros mil dias de vida da criança (280 da gestação e 720 dos dois primeiros anos de vida), que marcam o período de maior vulnerabilidade;

Os efeitos não se expressam como defeitos ou malformações, e sim como alterações estruturais mais sutis (número de células) ou disfunções ou alterações metabólicas;

Existe um período de latência para a expressão desses efeitos: meses, anos ou décadas;

Essas alterações funcionais amplificam o risco de doença, precipitando seu aparecimento mais precoce ou aumentando sua severidade;

Essas disfunções podem ser transmitidas pela linhagem germinativa de forma multigeracional (1 ou 2 gerações) ou transgeracional (>3 gerações).

Orientação antecipatória

Trata-se de uma expressão norte-americana redundante que, com o tempo, passou a incluir toda orientação dirigida para a promoção da saúde: da alimentação saudável à prevenção do uso de drogas, dos cuidados com os dentes à prevenção de acidentes, do combate ao sedentarismo ao aconselhamento contraceptivo, entre outros. Embora seja considerada o melhor veículo para a promoção da saúde, há evidências de que os pediatras abordam pouquíssimos tópicos sobre os quais os pais gostariam de saber mais e destinam um tempo menor à orientação preventiva.

Habilidades de comunicação – empatia

Aprimorar as habilidades em comunicação é um ponto crucial na relação pediatra/paciente. O projeto Bright Futures é uma iniciativa c de promoção e prevenção da saúde, liderada pela Academia Americana de Pediatria; são diretrizes que proporcionam fundamentação teórica e bases científicas para todos os encontros preventivos nas consultas pediátricas de rotina. Nesse manual, defende-se a ideia de que as consultas mais producentes costumam ser aquelas baseadas nas questões levantadas pela família ou pela criança/adolescente. Em material facilmente acessível na internet, são apresentadas sugestões das chamadas perguntas gatilho. Trata-se de perguntas facilitadoras específicas, abertas, que geralmente auxiliam as pessoas a exporem sentimentos ou problemas familiares previamente não percebidos como pertinentes à consulta.

No quesito comunicação, a antiga Pediatria de instrução, que ensina como fazer as coisas e como ser saudável passa a ser substituída por uma comunicação empática, revestida de uma certa solidariedade emocional, na qual o médico, tenta compreender a questão colocando-se no lugar do outro. A Medicina decepcionou-se quando descobriu que somente a informação não muda o comportamento. Agora, mais do que dizer faça exercício, o moderno puericultor indaga estou percebendo que está difícil fazer exercício. . . você pode me dizer porquê?

Novas tecnologias

A prática da atenção à saúde de crianças e adolescentes deve abranger as novas tecnologias existentes. A tela de um computador, de um tablet ou mesmo de um celular pode facilitar o entendimento e uma orientação. Assim, por exemplo, o uso de softwares e aplicativos para cálculo de escore-Z de medidas antropométricas, recordatórios mais interessantes sobre calendário e ciclo menstrual para adolescentes ou fotografias digitais dos esquecidos cartões vacinais nas consultas de rotina, poderiam incorporar-se à prática pediátrica.

Multiprofissionalidade

A puericultura moderna deixou de ser estritamente médica e passou a ser desenvolvida mais como um processo multiprofissional e – mais importante ainda –, em parceria com as famílias e comunidades. Esta concepção moderna interdisciplinar, com forte ênfase nas parcerias com outros setores da comunidade que não o da saúde, faz um contraponto salutar ao feitio excessivamente controlador e instrutivo que trazia de sua origem. A Declaração de Jacarta sobre a Condução da Promoção da Saúde no Século XXI, diz que a promoção da saúde é desenvolvida pelas pessoas e com as pessoas, não para elas. Assim, a gestão pluralista desse processo favorece o desenvolvimento de novos modelos de atenção mais apropriados à população local e suas necessidades.

Capítulo 2

Temas de auxologia pediátrica

Benito Lourenço

O crescimento, componente somático das transformações da criança em desenvolvimento, é um fenômeno multifatorial, determinado por dois conjuntos de fatores: os intrínsecos e os extrínsecos. Os fatores intrínsecos, endógenos ou constitucionais são representados pela complexa integração hormonal e pela bagagem/instrução genética que o indivíduo carrega desde a sua concepção e que identifica o seu potencial para o crescimento. Essa é uma herança direta de seus pais, mas que também se relaciona de maneira imediata ao (s) grupo (s) étnico (s) que os mesmos integram. Entretanto, e de modo mais especial, o fenômeno do crescimento é bastante sensível às influências externas, fatores considerados extrínsecos ou exógenos. Desta forma, mesmo reconhecendo a importância dos fatores da programação preestabelecida, a real evolução do crescimento acaba sendo modulada também pelo ambiente. Condições relacionadas à saúde e à nutrição da gestante, nutrição infantil e morbidade, sem dúvida alguma, influenciam no crescimento infantil. Entretanto, o ambiente deve ser entendido na sua concepção mais ampla, incluindo uma variedade de fatores e características sociais, econômicas, culturais, psicológicas e biológicas que o compõem e nos quais o indivíduo está imerso durante toda a sua vida. Assim, de uma adequada interação biológica e ambiental resulta o crescimento normal de uma criança, que, apesar dessa complexidade, até certo ponto, ocorre de maneira previsível. Espera-se, particularmente se o puericultor cumpre o seu papel de monitorar as condições ambientais mais favoráveis possíveis, que, na fase adulta, haja a expressão máxima do potencial genético.

Em cada etapa do crescimento humano, fatores intrínsecos e extrínsecos tomam maior ou menor importância nessa interferência no crescimento. Ao nascer, por exemplo, o peso e a estatura da criança relacionam-se melhor com as condições de vida intrauterina (ambiente) do que com a herança genética. Da mesma forma, durante o primeiro ano de vida, alimentação adequada, estímulos, carinho da família e ausência de doenças propiciam, de maneira geral, um crescimento adequado. Por outro lado, quando um adolescente preocupado com sua estatura é atendido, informações relacionadas à altura e ao desenvolvimento puberal dos pais devem, agora, necessariamente ser avaliados.

Etapas do crescimento

Para a monitoração do crescimento esquelético, utiliza-se uma variável de avaliação evolutiva, que permite acompanhar os incrementos anuais de estatura: a velocidade de crescimento (VC), expressa na unidade centímetros por ano. Esses dados podem ser projetados em função da idade, resultando em uma curva de velocidade de crescimento (Figura 2.1). A análise da velocidade de crescimento se constitui como o método mais sensível para se reconhecer os desvios do crescimento normal.

Figura 2.1 – Curva de velocidade de crescimento (VC) expressa pela idade.

O crescimento apresenta fases distintas, caracterizadas por amplas variações em sua velocidade, relacionadas à oferta alimentar, às influências psicossocial e ambiental, bem como à ação hormonal predominante em cada fase.

O crescimento intrauterino é composto por uma fase inicial (embrionária) com intensa proliferação celular, caracterizando um período acelerativo do crescimento, no qual o incremento estatural chega a valores da ordem de 10 cm por mês (entre o quarto e quinto mês de gestação). Segue-se uma fase de crescimento estatural menor, embora de maior incremento de peso. Assim, considera-se que a aceleração do crescimento intrauterino ocorra particularmente na primeira metade da gestação, havendo uma desaceleração no final do período gestacional. A criança nasce, portanto, expressando um movimento desacelerativo de seu crescimento estatural, que pode ser graficamente observado na curva de velocidade de crescimento pós-natal.

A observação da curva de velocidade de crescimento permite a identificação de três momentos fundamentais do crescimento humano:

Fase 1 (lactância): fase de crescimento rápido, porém desacelerado. A velocidade de crescimento do primeiro ano de vida é a mais alta da vida extrauterina e é cerca de 25 cm/ano, reduzindo-se drasticamente nos dois primeiros anos de vida.

Fase 2 (infância propriamente dita): fase de crescimento lento, mas estável e constante. São comuns nos consultórios pediátricos queixas do tipo meu filho não come e meu filho não cresce, por ser um momento de baixa velocidade de crescimento, particularmente quando comparada à fase pregressa. A VC média varia de 4 a 6 cm por ano (5 a 7 cm/ano, segundo algumas referências) e é chamada de infantil ou pré-puberal, pois somente se modificará na fase seguinte.

Fase 3 (puberdade): novamente uma fase de crescimento rápido, com aceleração e posterior desaceleração, até, finalmente, o término do processo de crescimento.

Os períodos de intenso crescimento são momentos de grande vulnerabilidade aos agravos exógenos, particularmente os nutricionais, que, quando ocorrem, promovem prejuízos irreparáveis. Serão momentos nos quais a vigilância deve se intensificar. Atualmente, atenção especial tem sido dedicada ao acompanhamento de crescimento na terceira fase do crescimento (adolescência) ; historicamente, sempre houve muita atenção e cuidado com os bebês (puericultura clássica), justificada pelo intenso crescimento que aí se processa. Não podemos desconsiderar, entretanto, que agravos que ocorram durante a puberdade (e não são raras as situações de doenças crônicas que nesse período se manifestam ou distúrbios nutricionais e transtornos alimentares, como alguns exemplos) comprometem sobremaneira a estatura final do indivíduo.

Monitoração do crescimento e os referenciais

Uma das tarefas do puericultor na avaliação do crescimento de uma criança é a identificação de fatores de risco que o comprometam. Um pré-natal bem realizado já é a primeira profilaxia para agravos estaturais futuros. Em uma anamnese cuidadosa, dados de instrução e profissão dos pais, das condições habituais de vida da criança (saneamento ambiental, salubridade domiciliar), acesso aos recursos de saúde, renda familiar, condições de gestação e nascimento (doenças maternas, uso de medicamentos ou drogas, peso e comprimento ao nascer, intercorrências perinatais), passado e presente mórbido na infância, história alimentar e padrão de crescimento familiar facilitam a identificação de fatores de risco para os distúrbios de crescimento.

O maior desafio que então se estabelece é a avaliação da normalidade do crescimento. Para tanto, utiliza-se a análise de parâmetros mensuráveis (antropometria clínica). Com equipamentos simples (balança, régua e fita métrica), peso, comprimento (estatura da criança deitada, obtida com a régua antropométrica horizontal, até cerca de dois anos) ou altura (estatura da criança em posição ortostática, aferida com estadiômetro vertical), perímetro cefálico, perímetro braquial, pregas cutâneas, diâmetros, relação segmento superior/inferior e outros índices podem ser facilmente obtidos. Essas medidas podem ser tomadas e analisadas de forma isolada ou, o que é preferível, de maneira sequencial (evolutiva), derivando-se o conceito de tendência e de velocidade, pois o crescimento é um processo contínuo e dinâmico. Em particular, as medidas de estatura devem ser tomadas em intervalos de quatro a seis meses, pois, sendo o crescimento um fenômeno que sofre oscilações, medidas consideradas em intervalos muito curtos podem induzir erro de cálculo.

Sendo o crescimento caracterizado basicamente pela variabilidade individual, as observações são baseadas na posição do indivíduo em relação a um grupo de referência. Portanto, para a análise desses parâmetros, recorrem-se aos referenciais, construídos com base em amostras representativas da variabilidade de uma população. Em Pediatria, esses instrumentos são comumente conhecidos como curvas de crescimento. Na prática diária, os referenciais antropométricos são de extrema utilidade em Pediatria, pois ainda não se dispõe de instrumentos que permitam predizer, de maneira individualizada, qual é o padrão normal de crescimento da criança ou do adolescente avaliado. Como consequência, a única forma mais objetiva de avaliar a normalidade é comparar as medidas de cada indivíduo com as de seus pares, isto é, crianças e adolescentes de mesma idade e mesmo sexo, e analisar a evolução de seus parâmetros antropométricos em função da idade. Dessa forma, os estudos auxológicos populacionais geram curvas úteis para a avaliação do crescimento e do estado nutricional de uma população, mas também se constituem no instrumento do pediatra para avaliar o crescimento de seus pacientes individualmente. Nesses instrumentos, são identificados os pontos de corte para a interpretação da normalidade do parâmetro estudado. Alguns critérios são necessários para a construção de um adequado referencial de crescimento, como a utilização de indivíduos normais e sadios, amostragem randomizada, equipamentos de aferição adequados e calibrados e utilização de procedimentos estatísticos e matemáticos corretos no tratamento dos dados. O objetivo de todos esses cuidados é produzir dados precisos, acurados e confiáveis.

Os dados podem ser coletados prospectivamente, ao longo do tempo, sempre da mesma amostra de crianças, mensuradas em diversas idades à medida que crescem. Esse tipo de estudo é chamado de longitudinal. Como alternativa são utilizadas diversas amostras de crianças e adolescentes, de diferentes idades, medidas em mesmo momento, cujos dados são posteriormente tratados matematicamente como se fossem de uma mesma amostra acompanhada ao longo do tempo. Essa forma de elaboração de referenciais é a mais frequente na literatura e corresponde aos estudos denominados transversais. Realizados todos os cálculos com base em modelos matemáticos complexos, os valores são reunidos em tabelas e gráficos, organizados sob a forma de percentil e/ou de escore Z.

Na clínica pediátrica prática, o percentil é uma escala muito utilizada, devido à sua simplicidade de interpretação. Percentil é um termo estatístico e refere-se à posição ocupada por determinada observação no interior de uma distribuição. Para obtê-lo, os valores da distribuição devem ser ordenados do menor para o maior, em seguida, a distribuição é dividida em 100 partes de modo que cada observação corresponda a um percentil daquela distribuição. O percentil, indicado com a letra p seguida do número que lhe corresponde, portanto, situa o parâmetro estudado em relação ao grupo de 100 (cem) de seus semelhantes. P50, por exemplo, indica que 50% das crianças estão acima dessa cifra, e 50% abaixo. No caso de uma criança que está no percentil 70 de peso para idade, interpreta-se que 70% das crianças na mesma idade têm peso inferior e que 30% têm peso maior. Assim, os valores de tendência central (próximos ao percentil 50) são também os mais frequentemente observados na população normal, enquanto os de extremos são os mais raros. Essa característica proporciona a quem utiliza a classificação em percentil uma percepção quase intuitiva do risco de anormalidade (ou de normalidade), do parâmetro observado. Quanto mais próximo dos valores extremos for o valor obtido do paciente, menor será sua chance de ser normal, embora, por definição, ainda possa sê-lo, pois todos os valores previstos no gráfico são de indivíduos supostamente normais, mesmo que alguns sejam muito pouco frequentes na população.

Quando se estudam os dados antropométricos de um grupo de indivíduos, os dados dispostos em um gráfico de valor e frequência originam uma curva em forma de sino, uma curva de distribuição normal (curva de Gauss) – Figura 2.2. O pico da curva corresponde à mediana (que coincide com a média) dos dados. O desvio-padrão (dp) é a forma matemática que permite quantificar o grau de dispersão dos dados em relação ao ponto central. A distância da mediana é avaliada em unidades de desvios-padrão, considerando-se que cada desvio-padrão de diferença da mediana corresponde a uma unidade de escore Z. Para variáveis que seguem a distribuição gaussiana, a amplitude de valores +/–1 dp engloba aproximadamente 68% dos indivíduos. Entre +/–2 dp, encontram-se 95% dos indivíduos. Um dos métodos utilizados para análise de um parâmetro é o z score que, grosso modo, indica o afastamento (em dp) da média do referencial. A utilização da análise do escore Z tem sido recomendada nos gráficos atuais (em substituição a análise dos dados em percentis). O escore Z, portanto, representa a distância, medida em unidades de desvio padrão, que os diversos valores daquele parâmetro podem assumir na população em relação ao valor médio que a mesma apresenta.

Um escore Z > 0 (positivo) significa que o valor da medida do indivíduo é maior do que a média da população de referência e um escore Z < 0 (negativo) corresponde a um valor menor que a média. No caso específico da antropometria, o escore Z representa o desvio do valor da média de um indivíduo (exemplo: seu peso ou sua estatura), em relação ao valor da média da população de referência, dividido pelo desvio-padrão dessa população. Exemplo: se para meninos de 7 anos de idade a altura média é de 121,7 cm e o desvio padrão da medida é de 5 cm, um menino que tenha uma altura de 124 cm terá um escore Z de 0,46 de altura para a idade.

Figura 2.2 – Curva de Gauss evidenciando as correlações entre percentil e escore Z e sua distribuição ao redor da mediana.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem recomendado cada vez mais o uso do escore Z, o que permite uma padronização e uma maior comparabilidade entre as estatísticas dos diferentes países. Contudo, como historicamente o Brasil vinha adotando o sistema em percentis, realiza-se uma modificação gradual entre os sistemas. Deve-se lembrar da relação de equivalência entre os percentis e os escores z (quadro 2.1).

Quadro 2.1 – Correlações entre percentil e escore Z e sua interpretação.

Nos últimos anos numerosos autores, de vários países, produziram diversos referenciais, gerando uma ampla discussão acerca de qual seria melhor utilizar. Para tal resposta, era entendimento da OMS ser desejável que todas as nações tivessem seu próprio referencial antropométrico, por uma questão de identidade genética. Infelizmente, a própria OMS reconhecia que as dimensões da tarefa e dos recursos necessários para a sua elaboração e atualização contínua inviabilizam a sua realização. Em nosso meio, dois referenciais historicamente merecem ser destacados. O estudo do Center for Diseases Control e National Center of Health Statistics (CDC/NCHS – versão 2000), atualização do gráfico NCHS–1977, realizado com crianças norte-americanas, era o mais conhecido referencial internacional de crescimento, sugerido pela própria OMS, durante um tempo, para os países que não tinham referencial próprio, adequadamente confeccionado. Apesar de passível de alguns questionamentos metodológicos (um dos principais era o fato de as crianças terem recebido fundamentalmente fórmulas infantis), esse referencial é interessante pelos parâmetros que apresenta: peso, estatura, perímetro cefálico para idade e sexo, peso para estatura e também IMC (Índice de Massa Corpórea) por idade e sexo. Particularmente no estado de São Paulo, o estudo de Marcondes e cols. (1982), realizado no município de Santo André, Grande São Paulo, e conhecido como Referencial Santo André – Classe IV, foi muito utilizado em serviços de Pediatria.

Embora se considere que um referencial, idealmente, deve ser geneticamente o mais próximo possível do correspondente à população na qual é utilizado, instituições internacionais como a OMS admitem que se possa utilizar um referencial internacional comum. Além disso, o uso de um mesmo referencial teria a vantagem de viabilizar comparações entre diversos grupos populacionais.

Desde a metade da década de 1990, um grupo de peritos, contando com apoio da OMS, trabalhou na elaboração de um referencial (ou de um padrão) de crescimento aplicável para as crianças de até cinco anos de idade. Torna-se, neste momento, importante a diferenciação entre referencial e padrão. Referencial, conforme já apresentado, representa, em um determinado momento, uma fotografia que reflete a variabilidade de determinada população, supostamente normal, do mesmo sexo e idade, que vive em boas condições e que serve para que se façam comparações. Padrão de crescimento engloba, de maneira mais ampla e com mais pretensão, o crescimento que devemos esperar que o nosso paciente siga durante sua evolução. A construção das novas curvas para menores de 5 anos incorporou uma série de métodos estatísticos mais sofisticados, os quais permitiram lidar melhor com a variabilidade do crescimento infantil. Por isso, estas curvas são mais que uma referência, tratam-se de um padrão de crescimento. Um padrão é, portanto, um modelo a que todos devem se igualar. Logo, pode-se afirmar que todo padrão é uma referência, mas nem toda referência é um padrão. As curvas de crescimento recentemente apresentadas pela OMS, a partir de 2006 (Multicentre Growth Reference Study – MGRS), resultam de um estudo multicêntrico, com amostras de crianças saudáveis de seis países: Brasil (Pelotas, RS), Gana (Acra), Índia (South Deli), EUA (Davis, Califórnia), Noruega (Oslo) e Omã (Muscat), de diferentes etnias, vivendo em condições as mais adequadas possíveis para expressar seu potencial de crescimento, incluindo, entre estas, um padrão de aleitamento materno condizente com o preconizado pela OMS como adequado. Trata-se de um estudo semilongitudinal. A faixa etária de menores de cinco anos foi priorizada em decorrência dos maiores riscos de morbimortalidade que apresentam. O empenho da OMS e dos peritos que realizaram esse estudo foi de produzir valores prescritivos, e não apenas de referencial, já que pelos pressupostos metodológicos envolvidos na sua realização, o que se procurou elaborar foi um padrão de crescimento que fosse muito semelhante ao padrão de crescimento, biologicamente, em condições ideais.

A disponibilização do referencial OMS, metodologicamente bem confeccionado, praticamente tornou obsoletas as polêmicas existentes acerca de qual o melhor referencial a ser adotado na ausência de um referencial local.

Em decorrência do fato do novo referencial ser adotado, a OMS identificou a necessidade de oferecer outro para os maiores de 5 anos de idade. Assim, em 2007, a OMS propôs um novo referencial para ser utilizado para crianças e adolescentes entre 5 e 19 anos de idade, que contempla tabelas e gráficos de estatura para idade, de peso para idade (apenas até os 10 anos) e de IMC para idade, obviamente referentes a ambos os sexos. A limitação do referencial de peso apenas até os 10 anos foi uma decisão adotada pelos peritos, principalmente em decorrência da grande variabilidade que o surto de desenvolvimento puberal exerce sobre o peso a partir dessa idade. Na realidade, o referencial OMS 2007 pode ser considerado novo apenas por se tratar de uma reconstrução de tabelas e gráficos a partir dos dados do CDC/NCHS 1977, realizada de maneira a atenuar algumas limitações de interpretação anteriormente existentes. Após esse reprocessamento dos dados, a OMS considerou válida a utilização do referencial resultante na rotina, inclusive pelo fato de os novos dados não apresentarem grande discrepância no ponto de junção com o MGRS aos 5 anos de idade. Todos esses gráficos podem ser obtidos no endereço eletrônico da OMS e estão disponíveis nos anexos desse capítulos.

O Ministério da Saúde do Brasil adota as recomendações da OMS quanto ao uso de curvas de referência para avaliação do estado nutricional. Assim, para crianças menores de cinco anos, recomenda-se utilizar a referência da OMS lançada em 2006 (MGRS), que já consta na Caderneta de Saúde da Criança. Para as crianças com cinco anos ou mais e adolescentes, recomenda-se o uso da referência internacional da OMS lançada em 2007 (WHO 2007).

Os novos referenciais, portanto, os novos valores estimados como normais, resultam obviamente em uma reclassificação de todos os casos, particularmente dos que já estavam próximos do limite da normalidade, seja superior, seja inferior. Isso implica uma análise muito cuidadosa dos resultados obtidos nestas fases iniciais de sua utilização. É muito provável que crianças consideradas de risco nutricional deixem de sê-lo ou vice-versa, de maneira que nunca é demais relembrar que o diagnóstico de crescimento e/ou nutricional de uma criança ou adolescente não deve nunca se basear apenas nos dados antropométricos. As medidas corpóreas, na maioria das vezes, servem apenas para uma triagem inicial ou ajudam na elaboração do diagnóstico – que, exceto em casos muito pronunciados, só pode ser confirmado por uma avaliação clínica completa.

Em resumo, a utilização dos gráficos permite, em um determinado momento, classificar uma criança em relação a uma população eutrófica de referência. Entretanto, a comparação deve ser, se possível, prospectiva, observando-se o processo evolutivo de crescimento. Em condições normais, uma criança seguirá, com pequenas oscilações, um canal de crescimento que será seu padrão individual. Grandes oscilações, que modifiquem essa tendência, devem alertar o pediatra quanto à necessidade de investigação de fatores interferentes no processo de crescimento. É importante lembrar, entretanto, que existe ampla variabilidade no crescimento normal nos primeiros dois anos de vida e, durante a adolescência, períodos em que podem ocorrer mudanças fisiológicas no canal de crescimento. A curva de crescimento representa um instrumento para a monitorização desse fenômeno.

A correta determinação da estatura depende de um rigor no posicionamento do paciente e da repetição das medidas. Em especial, para crianças maiores e adolescentes, os estadiômetros (réguas) de primeira escolha são os que permitem o apoio de toda a região dorsal (instrumentos de parede – figura 2.3), em detrimento das réguas convencionais de balança. Na técnica correta da antropometria deve-se apoiar 4 pontos na régua (tornozelos, nádegas, interescapular e occipital) e paralelizar o plano de Frankfurt (linha imaginária entre meato acústico e órbita inferior) ao solo.

Novamente, reitera-se a importância do seguimento evolutivo do crescimento da criança. Do ponto de vista antropométrico, uma única anotação de peso, por exemplo, no percentil 5, pode não significar carência nutricional; consultas subsequentes poderão mostrar que o percentil 5 é o de crescimento normal (canal de crescimento) de determinada criança.

Figura 2.3 – A medida da estatura da criança e do adolescente deve ser realizada no antropômetro vertical, diferentemente da medida do bebê que é realizada no antropômetro horizontal.

A estatura final de um indivíduo depende de inúmeros fatores, porém se correlaciona de forma estreita com a estatura dos pais. Dessa forma, o conceito do que é uma estatura normal para determinado paciente deve considerar não apenas a comparação de sua estatura com a população geral, mas também relacioná-la à estatura dos pais. A estatura final, que reflete o potencial genético familiar, é definida como estatura alvo (target height = TH) e pode ser calculada com várias fórmulas. A previsão da TH torna-se menos precisa quanto maior é a diferença de estatura entre os pais (mais que um desvio padrão, recomenda-se cautela na interpretação).

Algumas proporções corporais são características de um crescimento normal. A medida da proporção entre segmento superior (SS = diferença entre estatura e segmento inferior) e o segmento inferior (SI = medida da sínfise púbica até o chão) pode ser útil na avaliação do crescimento. Ao nascimento, a relação SS/SI é habitualmente de 1,7. Os membros crescem proporcionalmente mais que o tronco, fazendo com que a relação seja de 1,3 aos três anos de idade e se torne igual a um entre oito e dez anos.

Avaliação do perímetro cefálico (PC)

O PC deve ser aferido sistematicamente nas consultas pediátricas, com fita métrica, particularmente nos lactentes, passando-se pelos pontos entre a protuberância ocipital e a região da glabela (eminência frontal). Apresenta notável crescimento até os dois ou três anos de idade (Quadro 2.2). A análise do PC pode ser realizada utilizando-se a curva referencial de perímetro cefálico para idade OMS. Valores abaixo do esperado podem decorrer de falha do crescimento neurológico ou do fechamento precoce de suturas (craniossinostose), e valores acima do esperado justificam-se por lesões expansivas intracranianas (hidrocefalia ou tumores).

Quadro 2.2 – Avaliação do perímetro cefálico.

Portanto, no fim do primeiro ano o PC está em torno de 46 cm (uma velocidade de crescimento espantosamente alta, de 10 a 12 cm/ano). Entre um e três anos, o crescimento é de cerca de 0,25 cm/mês (3 cm/ano) e entre quatro e seis anos é de 1 cm/ano.

O PC é um pouco maior que o perímetro torácico (PT) ao nascimento. Esses geralmente se igualam no quinto mês de vida, a partir do qual o PT torna-se progressivamente maior.

A fontanela anterior, ou bregmática, em forma de losango, tem em média, ao nascimento, 2 cm (sentido coronal) e 3 cm (sentido sagital). Até os nove meses 50% e até um ano e meio 100% das crianças não mais a apresentam. A fontanela posterior (lambdoide) é bem menor, presente em 40% dos bebês, com cerca de uma polpa digital e, em geral, se fecha até os dois meses de idade. No Recém Nascido (RN) a termo, acavalgamento de suturas pode ocorrer na primeira semana em função do amoldamento da cabeça no canal de parto. Após esse período, as suturas devem estar justapostas.

Regras práticas para a avaliação do crescimento em Pediatria e Anexos

De uma forma simplificada, porém extremamente prática, o Quadro 2.3 apresenta as regras mais importantes para a avaliação do desenvolvimento ponderal e crescimento estatural em Pediatria. Na sequência, são apresentados os referenciais de crescimento atualmente utilizados.

Quadro 2.3 – Regras práticas para a avaliação auxológica em Pediatria.

Questões de Treinamento

1. Pela primeira vez em consulta com você, um menino de 6 anos de idade apresenta exame físico normal. Sua altura está no percentil 10 para a idade e sua mãe relata que sempre foi baixo. Não há disponibilidade de medidas anteriores. A conduta mais adequada é:

a. observação clínica, com nova medida em 4 a 6 meses.

b. observação clínica, com tranquilização da mãe de que a altura do menino é normal.

c. solicitação de idade óssea e cálculo do alvo familiar.

d. solicitar idade óssea e dosagem de hormônios tireoidianos.

e. solicitar idade óssea, cálculo do alvo familiar e nova medida em 2 meses .

2. Nasceu Isabela, RN de termo. No primeiro ano de vida, ela deverá crescer:

a. cerca de 10 cm na estatura no primeiro semestre.

b. cerca de 12 cm no perímetro cefálico no primeiro ano.

c. cerca de 15 cm na estatura no primeiro ano.

d. cerca de 6 cm no perímetro cefálico no primeiro semestre.

e. cerca de 20 cm na estatura no primeiro ano.

3. Explique a uma mãe o significado da estatura de seu filho estar no percentil 40:

a. 40% das crianças tem a estatura de seu filho nessa idade.

b. 40% das crianças são mais altas que seu filho nessa idade.

c. 40% das crianças são mais baixas que seu filho nessa idade

d. existe 40% de probabilidade de seu filho ser baixo.

e. existe 40% de probabilidade de seu filho estar com altura normal

4. O WHO Multicentre Growth Reference Study é o referencial adotado oficialmente no Brasil para acompanhamento do crescimento de crianças de 0 a 5 anos. Ele tem como características principais ser:

a. estudo multicêntrico, 2 países envolvidos – Estados Unidos e Alemanha, incluiu recém-nascidos com baixo peso.

b. estudo multicêntrico, o Brasil está incluído entre os países avaliados, incluiu crianças que receberam aleitamento materno exclusivo até 4 meses.

c. estudo unicêntrico, realizado nos Estados Unidos, incluiu somente lactentes nascidos a termo.

d. estudo multicêntrico, realizado na Europa e no Brasil, inclui crianças que recebiam aleitamento materno e fórmulas infantis.

e. estudo multicêntrico, realizado na Europa, Estados Unidos e Brasil, inclui crianças de termo e pré-termo adequadas para idade gestacional e que receberam leite materno nos primeiros seis meses.

5. Uma criança, sexo masculino, cujo pai de uma altura de 182 cm e a mãe 162 cm, tem qual estatura média esperada na vida adulta?

a. 162 cm

b. 182 cm

c. 172 cm

d. 178 cm

e. 165 cm

Gabarito comentado

1. Questão clássica; o principal parâmetro clínico a ser calculado e acompanhado na rotina pediátrica é a velocidade de crescimento (VC). VC normal praticamente exclui doença de crescimento. O intervalo mínimo confiável entre duas medidas para cálculo de VC deve ser de 4 a 6 meses. Resposta A

2. Bebês crescem no primeiro ano cerca de 25 cm (15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo semestre). Dobram o seu peso de nascimento entre o quarto e quinto mês e triplicam o seu peso de nascimento ao fim do primeiro ano. O perímetro cefálico cresce cerca de 12 cm durante o primeiro ano. Resposta B

3. Percentil é uma medida estatística de posição. Localiza, em uma fila (do menor para o maior) de 100 indivíduos normais, da mesma idade e sexo, qual é a posição que o caso índice está. Resposta C

4. As principais características do MGRS (OMS-2006) é de ser um estudo semilongitudinal, realizado em seis locais do mundo (multicêntrico), com crianças padrão: que receberam leite materno exclusivo durante o período preconizado (na época, 4 meses) e viviam em condições saudáveis. Resposta B

5. Para o cálculo da estatura média dos pais de um menino, realiza-se a média da altura dos pais, corrigindo-se a estatura da mãe com a adição de 13cm (como e a transformássemos em um homem, pois 13 cm é a diferença de estatura entre homens e mulheres). Resposta D

Capítulo 3

Nutrologia pediátrica: aleitamento materno

Benito Lourenço

A amamentação, padrão ouro de alimentação do lactente, constitui-se, inquestionavelmente, como uma forma alimentar de um valor não somente nutricional, como também imunológico, psicológico, social e econômico, que beneficia a criança, a mãe, a família e toda a sociedade. A cada dia, surgem novos estudos comprovando a adequação do leite humano às necessidades dos lactentes e os inúmeros benefícios decorrentes da prática do aleitamento natural.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da saúde (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam que as crianças sejam alimentadas exclusivamente com leite materno, se possível, até os seis meses de vida. A partir de então, outros alimentos deverão ser introduzidos (alimentação complementar) e a amamentação incentivada até cerca de dois anos de idade. Existem claras evidências de que não há vantagens em iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses.

Muito ainda há para se alcançar quando analisamos as frequências da amamentação. Estudos recentes sugerem que, de forma geral, em países de baixo e médio desenvolvimento, cerca de 30 a 40% dos lactentes menores de seis meses estejam em aleitamento materno exclusivo. A frequência é menor em países desenvolvidos. Dados brasileiros bem pesquisados nas capitais (2008) apontam que cerca de 67% das crianças mamam na primeira hora de vida (parâmetro interpretado como bom pela OMS), 41% dos menores de seis meses estão em aleitamento exclusivo (classificação ruim pela OMS) e a duração mediana do aleitamento materno é de 341 dias.

Vantagens da amamentação

A composição bioquímica do leite de todos os mamíferos é altamente específica, refletindo a adaptação fisiológica espécie-específica, atendendo às necessidades nutricionais e assegurando um ótimo padrão de crescimento e desenvolvimento. Esse padrão ideal, decorrente dessa vantagem nutricional do leite materno, é desejável para todas as crianças, sobretudo para os lactentes dos países em desenvolvimento, ameaçados pelo risco da desnutrição.

Hoje não restam mais dúvidas quanto à superioridade do leite materno sobre os seus pretensos substitutos, fato cientificamente comprovado. Graças aos inúmeros fatores de proteção do leite humano, ocorrem menos mortes de crianças amamentadas. Nenhuma outra estratégia alcança o impacto que a amamentação exerce na redução das mortes de crianças, particularmente em países pobres. A proteção conferida pelo leite materno é máxima nos primeiros meses de vida. Nas crianças que não recebem o aleitamento natural, a relação entre diarreia infecciosa, desnutrição e as infecções subsequentes é esperada. Há evidências epidemiológicas de que o leite materno confere proteção contra os episódios de diarreia e interfere em sua gravidade. Também em relação às infecções respiratórias, o impacto se observa não somente no número de episódios, mas também na gravidade e na necessidade de internação.

A proteção anti-infecciosa é, de longe, o maior benefício da amamentação natural. Entretanto, a relação das doenças não infecciosas contra as quais o leite humano poderia exercer algum tipo de proteção vem crescendo progressivamente. A evidência atual é que o aleitamento materno está associado à redução de risco (de forma dose dependente) para: otite média aguda, infecções gastrointestinais (diarreias), infecções graves de vias aéreas inferiores, dermatite atópica, asma, obesidade, diabetes tipo 2, leucemia, enterocolite necrosante e síndrome de morte súbita do lactente.

O leite materno promove proteção a longo prazo contra obesidade. As taxas de gorduras insaturadas no leite humano se encontram dentro de proporções fisiológicas equilibradas. Esse equilíbrio é fator considerável na prevenção da aterosclerose e de doenças coronárias, tanto na infância quanto na vida adulta. Taxas reduzidas de sais e proteínas oferecem carga osmolar menor ao trabalho renal, o que determina estabilidade hídrica do lactente que se alimenta do leite materno. Sabe-se que o baixo teor de sódio é fator importante na prevenção da hipertensão arterial, fato que, somado à prevenção da arteriosclerose, evidencia o papel protetor do aleitamento materno, ainda no início da vida, para doenças de idade adulta.

O leite materno, pela sua constituição, que se modifica no decurso da mamada, permite ao lactente sentir sabores e texturas diferentes, desenvolvendo a sensação de saciedade, ao contrário do uso de fórmulas, em que da primeira à última sucção, o sabor e a característica organoléptica se mantêm rigorosamente constantes.

A sucção do complexo aréola-mamilo facilita o desenvolvimento oral, influenciando, entre outros, o correto desenvolvimento da fala e a adequada oclusão dentária. Quando a criança suga o peito, a musculatura da boca tem papel ativo, e a língua a função de ordenha. Com a mamadeira, essa musculatura é pouco solicitada, pois, apenas com uma leve sucção, o leite já flui para a boca; a língua passa a ter um papel de mero obstrutor do fluxo do leite.

Para a mãe que amamenta, essa prática alimentar traz importantes vantagens, como rápida involução uterina, aumento do espaço interpartal (amenorreia da lactação como prevenção de concepção), diminuição do risco de câncer de mama e ovário e, claramente, uma vantagem psicológica do reforço do vínculo afetivo no elo emocional mãe-filho.

Definições em amamentação (OMS)

Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum outro líquido ou sólido, com possível exceção para medicamentos.

Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou chás, mas não recebe outro leite.

Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente da mama ou extraído dela, independentemente de estar recebendo qualquer alimento, incluindo leite não humano.

Amamentação: técnica, dificuldades e soluções

Apesar de a sucção do RN ser um ato reflexo, a prática bem-sucedida do aleitamento depende, em grande parte, do apoio e das orientações recebidas pelas mães no pré-natal, nos primeiros momentos após o nascimento e na alta hospitalar. Destaque se dá hoje ao manejo clínico da amamentação, em que o profissional deve estar atento aos problemas e às dificuldades do binômio mãe-filho e deve estar pronto para atuar em suas soluções.

Logo após o parto, a mãe percebe que ainda não houve o ingurgitamento mamário. Embora o fato seja previsível e natural, a mãe pode interpretar como uma falha, que comprometeria a alimentação do RN. Nos dias que precedem a apojadura (descida do leite), a mãe deve oferecer a mama à criança, estimulando sua sucção, fornecendo o primeiro produto da secreção mamária, o colostro (que normalmente é produzido em pequena quantidade, suficiente, para o equilíbrio hídrico da criança), de fundamental importância imunológica e suficiente para manter a hidratação do RN. Na maternidade, a prática do alojamento conjunto deve ser incentivada, fator determinante para o sucesso do aleitamento natural. Estimula-se a prática da amamentação na própria sala de parto, após as manobras iniciais da reanimação neonatal. A amamentação, mesmo sendo um ato natural, exige da mãe um comprometimento e dificuldades iniciais podem ocorrer; por exemplo, a maioria das mulheres exibe um desconforto no início da amamentação por terem uma maior sensibilidade mamilar.

O RN nasce preparado para superar o período pré-lácteo e uma perda ponderal de até 10% do peso de nascimento nesses primeiros dias é esperada e normal, decorrente da perda do líquido extravascular. A melhora no padrão de sucção e a transformação do colostro em leite de transição, com maior concentração gordurosa, determinam uma recuperação do peso até os 7 a 10 dias de vida.

Após 2 ou 3 dias, ocorre a apojadura, com o ingurgitamento mamário gradual. As mamadas frequentes devem ser estimuladas, para o bom esvaziamento das mamas. Esse esvaziamento possibilita o descanso e a tranquilidade da mãe, fundamentais para a produção do leite. Entretanto, deve-se considerar que a criança muito pequena não consegue sugar muito leite a cada mamada e tem capacidade gástrica reduzida, justificando-se as mamadas frequentes e com livre demanda, baseadas no choro da criança.

A demanda