Contribuição ao estudo de custos da saúde no Brasil: um enfoque sobre custos hospitalares no setor público

De João Edson da Silva

Um livro que vai te ajudar a conquistar uma visão de gestão, focada em resultados. As decisões que um gestor toma no dia a dia de um negócio, impactam no resultado que ele terá. Embora o livro tome como exemplo os custos da saúde e evidencie os custos hospitalares, qualquer gestão precisa reduzir gastos e evitar desperdícios para alcançar melhores e maiores resultados. O planejamento, a organização e o controle praticados com sabedoria pelo gestor, independentemente de sua área de atuação, possibilitará, sem dúvida, uma trajetória de sucesso, rumo ao lugar desejado.

Toda troca de informações proposta neste livro, entre os interessados em cumprir a missão de uma organização de saúde, pública ou privada, alcançando o seu propósito em comum, que é "salvar pessoas" de alguma dor, somente se justificará quando pessoas que cuidam de pessoas entenderem que "dinheiro" (recursos financeiros), tratado nesta obra, é apenas um "facilitador" nesse propósito. A máxima é: "Quanto mais o gestor em saúde se empenhar em reduzir os gastos na saúde, pública ou privada, sem perder a qualidade, mais pessoas poderão ser atendidas com os mesmos recursos."

Por fim, é fato que neste livro falamos o "tempo" todo em "reduzir" os "custos da saúde" para sobrar "recursos financeiros". A sobra de "recursos financeiros" não nos permite "comprar o tempo", mas "comprar com o tempo". Talvez, essa seja a grande "pérola" deste livro.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Dialética
• Data de lançamento: 13 de dez. de 2022
• ISBN: 9786525262444

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CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO

Dentre as muitas e fortes mudanças que abalaram os alicerces tradicionais do setor saúde no Brasil, sem dúvida uma das mais significativas aconteceu no campo do financiamento. A implantação do SUS e a posterior transferência das atividades então a cargo do INAMPS para o Ministério da Saúde não conseguiram evitar a acelerada redução da importância das fontes públicas no custeio global das ações de saúde em todo o país. E essa prolongada crise que abalou sobre o setor público, particularmente da segunda metade dos anos oitenta em diante, criou severas dificuldades para que as estruturas oficiais – notadamente aquelas pertencentes a Estados e Municípios – conseguissem cumprir o papel central que lhes caberiam dentro do SUS e de todo o sistema de controle dos custos de saúde. Por isso, diante do exposto, cabe salientar que o nosso país, se não houver uma estrutura adequada para conter os gastos públicos desordenados, perderá cada vez mais o seu poder para financiar a saúde pública, pois a população cresce a cada dia, e com ela cresce a necessidade da assistência à saúde.

Havendo o planejamento, a organização e o controle, podemos fazer com que os poucos recursos não sejam desperdiçados, proporcionando uma alocação de recursos que atendam às necessidades da saúde.

A importância do tema proposto nesse livro é a motivação de primeiramente como brasileiro, ver o Brasil crescer no desempenho e sustentação para atingir os seus objetivos, maximizando sempre o planejamento, a organização e o controle. E, por fim, obter os resultados positivos e minimizar constantemente os desperdícios que possam ser evitados. Quanto menos desperdícios, mais recursos financeiros à disposição da saúde.

A saúde do indivíduo deve ser considerada sob o ponto de vista do potencial genético, interagindo com o meio ambiente, necessitando, para exercício legítimo da saúde, suporte educativo e material de um sistema social de serviços pessoais para proteção e recuperação da saúde.

Além de uma indispensável excelência na estruturação geral da nação brasileira, torna-se necessário o desenvolvimento de recursos humanos, bem como implantação de necessários sistemas atualizados de gestão hospitalar, e principalmente controle gerencial de custos, com o objetivo de proporcionar o melhor conjunto de elementos possíveis, necessários a uma boa administração.

Este livro está centrado em uma proposta de concentração de esforços no monitoramento permanente de custos, dentro do conceito ABC (Custeio Baseado em Atividades), que possa proporcionar uma vigilância adequada nos custos hospitalares, muitas vezes difíceis de serem observadas na maneira tradicional de dados numéricos tabelados, e expedidos muito posteriormente aos gastos efetuados.

A informática nos proporciona atualmente, recursos muito facilitados, gerando possibilidades até então não plenamente exploradas, para o controle permanente dos custos hospitalares.

Salienta-se que não bastam controles contábeis e internos adequados, se não tivermos nossa atenção voltada para os programas de prevenção da saúde, e controle epidemiológico consistente. A prevenção à saúde é fundamental quando o assunto é redução de custos. O controle proativo é o método mais eficaz e econômico para evitar os gastos com a saúde.

Nesse sentido, esta obra tem como objetivo principal ressaltar a necessidade do planejamento e controle de custos nas estruturas oficiais de saúde pública, como instrumentos de redução dos custos, das despesas; enfim, dos gastos, evitando desperdícios.

Complementarmente, como objetivos específicos, poderíamos então destacar os seguintes:

a) Levantar a forma atual de apresentação de gastos em hospitais, apresentando sugestão de controle gráfico mensal por tipo de gasto, por centro de custo, por procedimento e por hospital.

b) Contribuir para a implantação de um modelo de eficiência alocativa e técnica, como elementos dinamizadores dos instrumentos redutores dos gastos públicos, evitando desperdícios. Esta proposição está relacionada com o conceito de produtividade e implica maximizar o resultado com um volume de recursos dado, ou minimizar a quantidade de recursos utilizados para se alcançar certo objetivo ou resultado.

c) Familiarizar e sensibilizar os setores de hospitais públicos para as questões críticas e emergentes da organização e financiamento da saúde, que possam afetar o desempenho e sustentação financeiros do SUS, oferecendo-lhes uma estratégia para a consecução dos seus objetivos.

Para isso, optamos por trilhar um caminho de reflexões através de uma revisão histórica sobre o tema de custos da saúde no Brasil, custos hospitalares e sua administração na área de contabilidade de custos. Propomos ainda o monitoramento gráfico dos custos hospitalares específicos e em geral, como forma de controle permanente.

Nessa trajetória, este estudo realizou pesquisa de campo em Hospitais da Rede Municipal do Rio de Janeiro, para exemplificar o sistema sugerido, com abordagem qualitativa de dados primários.

Foi delimitado o campo para o levantamento de amostra de dados de custos para três Hospitais Municipais, tendo como fonte a Gerência de Custos da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), naquela ocasião da pesquisa.

Esta obra busca exemplificar o monitoramento de custos considerados relevantes em um hospital-exemplo, e conjuntamente entre hospital.

CAPÍTULO 2 REVISÃO HISTÓRICA E LEGISLAÇÃO

Observa-se um crescimento no número de internações por habitante, fazendo com que nossa atenção se volte para uma reflexão histórica.

O Estado brasileiro no início do último século foi marcado pelo saneamento urbano, combatendo-se epidemias e endemias de acordo com as necessidades (ou exigências) do modelo agroexportador da época.

Com início no decênio de 30, com auge nos anos 50, o Estado assume um papel regulador, não centralizador, na política previdenciária, valorizando a política de prestação de assistência médica aos trabalhadores urbanos.

Em 1937 cria-se o Conselho Nacional de Saúde, através da Lei 378, com atribuição de assessorar o então Ministério da Educação e Saúde, em conjunto com o Conselho Nacional de Educação.

Ao longo da história, esse Conselho atuou como colegiado de especialistas, com estabelecimento de diretrizes.

O comportamento dos setores público e privado tem sido muito variado nos últimos decênios.

No decênio de 50 até início dos anos 60, as diversas previdências foram as maiores responsáveis pela assistência à saúde no país, ainda que limitado o atendimento médico.

Após 1958, a diretoria do hospital, no modelo francês de administração, viu seu poder se reforçar sem cessar, mas na dependência do controle central do Ministério da Saúde. Todos os diretores de hospitais passam a ser nomeados através de portaria do Ministro da Saúde, após parecer de comissão de classificação e do presidente do Conselho de Administração. Os diretores de hospitais são contratados, avaliados e promovidos, punidos ou aposentados diretamente pelo Ministro encarregado da Saúde. Isto já mostrava a preocupação com a administração das contas hospitalares, mencionados no capítulo dois.¹

No Brasil, o Estado pós-64 e seus governos centralizaram o controle previdenciário, com extensão rural.

O decênio de 70 foi um período de crescimento econômico, com boa arrecadação e orçamento na Seguridade Social.

A partir de 1974 a terça parte deste orçamento era dirigido à remuneração de assistência médica, com grande alcance.

Fundiram-se vários Institutos, constituindo-se o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), tendo no final do decênio de 70, sido substituído pelo INAMPS.

Ainda no decênio de 70, em virtude de resultados da Conferência de Alma-Ata, encampados pela OMS, formou-se a consciência, determinando-se atividades no sentido de um atendimento médico básico a toda população, em termos universais.

Muitos programas e tentativas como o PIASS (Programa de Interiorização da Assistência à Saúde e Saneamento), o PREV-SAÚDE, o PAIS (Programa de Ações Integradas de Saúde) e o SUDS (Sistema Único e Descentralizado de Saúde) que foi o precursor do SUS, já pretendendo a universalidade, desde os anos 80, porém sem suficiência de recursos

No final dos anos 70, a crise do Estado e de Governo, gera crise naquele modelo de atenção à saúde.

Nos anos 80 emergem alternativas organizacionais no setor.

Mas o período de 82 a 85 é de grande retração no parque hospitalar público, que só a partir de 86 mostra recuperação.

O advento da Nova República retoma o crescimento do gasto público nos setores sociais, com uma revitalização nos setores de saúde, recuperando-se parte do parque hospitalar público, sem inibição do setor privado.

Nas discussões havidas à época da Constituinte Federal 1987/1988, houve radical mudança de atitude por parte de inúmeros especialistas.

Após o vigor do sistema INAMPS, perdendo sua vinculação com o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), passando à alçada do Ministério da Saúde, e gerando o SUS, nascido com a Constituição de 1988, representando avanço.

Antes da Constituição Federal de 1988, a saúde não tinha capítulo de tratamento específico, sendo incluída no capítulo da Previdência Social.

A Constituição Federal de 1988 proclama o direito à saúde, como um dos direitos fundamentais da pessoa humana, dentro do conceito da OMS de bem-estar físico, psíquico e social.

Esta Constituição veio também definir linhas básicas para