Vínculo Terapêutico e Discurso na Estratégia de Saúde da Família (ESF)

De Júlia Salvador Argenta

O livro Vínculo terapêutico e discurso na Estratégia de Saúde da Família (ESF) é resultado de uma pesquisa a respeito da prática social de saúde na cidade de Sobral-CE. O objetivo principal foi entender como ocorre a construção discursiva do vínculo terapêutico nessa cidade, por meio do uso de técnicas etnográficas e linguísticas, especialmente da Análise de Discurso Crítica, tanto para a geração de dados quanto para as análises. Acreditando que produções científicas-acadêmicas devem ser para todos(as), esta obra possui linguagem acessível e fluída, com explicações detalhadas de termos linguísticos específicos. Portanto, é indicada para leigos e especialistas que desejem entender melhor a relação entre vínculo terapêutico e discurso na saúde.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Appris
• Data de lançamento: 25 de jun. de 2021
• ISBN: 9786525002538

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COMITÊ CIENTÍFICO DA COLEÇÃO MULTIDISCIPLINARIDADES EM SAÚDE E HUMANIDADES

A Zenith e Volnei, meus pais, e à Thaís, minha irmã. Agradeço meus pilares por toda dedicação, carinho e confiança a mim dispensados.

Agradecimentos

Agradeço aos meus pais, Zenith e Volnei, e à minha irmã, Thaís, que são meu porto seguro e meu núcleo familiar, e que não mediram esforços para me apoiar em todos os momentos, independentemente do quê. Amo vocês.

Agradeço ao Matheus e a sua família, por todo seu apoio, carinho e bom humor. Agradeço ainda pela enorme paciência que tiveram em meus ápices de nervosismo durante a realização da pesquisa e escrita desta obra.

Agradeço à minha orientadora, a Prof.ª Dr.ª Izabel Magalhães, que me acompanha e orienta desde a graduação, quando fui sua bolsista de Iniciação Científica. Foi por meio dela que me interessei e ingressei na vida acadêmica. Foi ela também que me apresentou a Análise de Discurso Crítica e a saúde como campo relevante de investigação. Minha mais sincera gratidão!

Agradeço às Prof.ª Dr.ª Kênia Lara Silva (UFMG), Prof.ª Dr.ª Carmem Jená Machado Caetano (UnB) e Prof.ª Dr.ª Juliana de Freitas Dias (UnB) por todas as contribuições e comentários que aprofundaram esta obra.

Agradeço à minha amiga Mayssara, mestra em linguística e pessoa fantástica, da alma bondosa e do coração imenso, que tem acompanhado meu crescimento acadêmico e que contribui fortemente para a escrita desta obra, com suas leituras e comentários pertinentes.

Agradeço às minhas colegas de orientação Girlane, Jandira e Lorena, pelo apoio e pelas conversas leves e motivadoras.

Agradeço à minha amiga Andressa, doutoranda em literatura, nordestina como eu, que dividiu muitos momentos felizes e de diversão comigo; que tem as gírias mais diferentes e está sempre com o astral alto e com um sorriso no rosto.

Agradeço aos meus amigos e familiares, especialmente à avó Vilma, à avó Aparecida, à Miquinha, ao Celsinho, à Tia Lidu, ao Artur, à Ananda, à Gina e à Vanessa, que sei que torcem por mim e pelo meu sucesso.

Agradeço à família da Dona Eva e do Seu Zeca, pelos imprescindíveis suporte, ajuda e carinho nos meses iniciais de adaptação em Brasília.

Não poderia deixar de agradecer aos(às) pacientes e profissionais de saúde participantes desta pesquisa pela confiança e pelas contribuições, tornando-a possível. Meu genuíno respeito por cada um(a)!

[...] num momento desse, que é de DOENÇA, a gente num vem aqui pra se divertir, A GENTE VEM PORQUE TÁ DOENTE.

(Andressa – paciente)

Apresentação

A participação, por três anos, no projeto de pesquisa O Diálogo como Instrumento de Intervenção de Profissionais da Saúde na Relação com Pacientes, coordenado por Izabel Magalhães, ao qual esta pesquisa é vinculada, foi a motivação para esta obra. Durante esse período, visitei Centros de Saúde da Família em seis cidades do Ceará, nos quais observei as condições de infraestrutura, o atendimento e as condições sociais das comunidades atendidas. Tal vivência gerou diversos questionamentos, em especial sobre o vínculo terapêutico entre pacientes e profissionais de saúde. Vale ressaltar a relevância social de se estudar a construção discursiva de aspectos da saúde, como o vínculo terapêutico, explicitada na deficiência do sistema de saúde público do Brasil, que tem como público majoritário pessoas de baixa renda. Com base nisso, afirmo que, para além do aspecto linguístico, esta é também uma obra de cunho social.

Por esses motivos, apresento resultados de uma pesquisa etnográfico-discursiva, que teve como objetivo a investigação da construção discursiva do vínculo terapêutico em um Centro de Saúde da Família, na cidade de Sobral, Ceará. Pesquisei como o vínculo terapêutico e os demais elementos da prática social da atenção básica de saúde de Sobral são representados nas falas de profissionais de saúde e pacientes e como elas sugerem relações de poder existentes na prática social estudada.

Para que isso fosse possível, adotei, como aporte teórico e metodológico, a Análise de Discurso Crítica e a etnografia. A etnografia mostrou-se ser uma metodologia fundamental para identificar e compreender aspectos das práticas sociais. Então, para além dos dados escritos e linguísticos, os dados empíricos me permitiram entender melhor as práticas sociais, tarefa que os dados linguísticos sozinhos não foram capazes de realizar.

Os dados gerados para a análise vieram a partir de dez entrevistas iniciais, sendo cinco com profissionais de saúde e cinco com pacientes; dez entrevistas pós-diários de participantes, em que cinco são com profissionais de saúde e cinco são com pacientes; e dois grupos focais, um com cada grupo. Além disso, foram utilizados 49 diários (25 de profissionais de saúde e 24 de pacientes) e relatos de observação de participantes para dar suporte à análise da prática social. Novamente, é perceptível a relevância da etnografia nesta obra.

Para a realização das análises linguísticas, identifiquei grande presença nos dados das categorias analíticas transitividade, proposta pela Linguística Sistêmico-Funcional, Teoria de Representações de Atores Sociais e modalidade. Portanto, a escolha das categorias foi realizada a partir do que se sobressaia nos dados, em momento posterior à pesquisa de campo, não tendo sido pré-determinadas. Isso quer dizer que não fui procurar nos dados gerados pistas e evidências que comprovassem uma hipótese pré-concebida, mas sim comentei e analisei o que os dados traziam do campo de pesquisa, tal qual recomendam a etnografia e, principalmente, a Análise de Discurso Crítica.

Tendo isso claro, os resultados da pesquisa indicaram que o vínculo terapêutico não é efetivamente construído; e, como há uma grande rotatividade de profissionais de saúde nos Centros de Saúde da Família, eles lançam mão de estratégias (alternativas) para melhor conhecer os/as pacientes em curto prazo e cumprir as metas, fazendo, assim, com que o atendimento ocorra. Indicaram, ainda, que atores sociais em escala superior nas relações sociais (suprimidos discursivamente, por isso não há a definição de quem são esses atores), exteriores aos Centros de Saúde da Família, tomam decisões e adotam medidas de forma unilateral que atingem diretamente o trabalho desses(as) profissionais, o que, consequentemente, afeta o atendimento que a comunidade recebe.

Por fim, observei apatia na fala de pacientes e profissionais de saúde, que revelam baixa expectativa de mudança, como efeito do que foi exposto. Essa apatia, no contexto do Ceará, estado do Nordeste do Brasil, parece estar intimamente relacionada a resquícios de mandonismo, uma espécie de poder de clã.

Prefácio

Esta é uma obra que acompanho mesmo antes de ter sido pensada. A autora participou de minha pesquisa O Diálogo como Instrumento de Intervenção de Profissionais da Saúde na Relação com Pacientes, conduzida de 2013 a 2014, em seis municípios do estado do Ceará. Esta pesquisa foi continuada com o estudo de Júlia Argenta, que resultou na obra agora publicada. Trata-se de um trabalho detalhado, uma etnografia discursiva, sobre o papel da linguagem como discurso na construção do vínculo terapêutico entre profissionais de saúde e pacientes.

A linguagem, em todas as suas modalidades (falada, escrita e visual), é uma manifestação de energia e luta pela vida, liberdade e paz, e certamente contra as doenças, como a que assola o Brasil em 2020, a pandemia da Covid-19. Ela contribui para formar elos que confortam pacientes, reforçando e renovando seu desejo de cura, ao mesmo tempo em que constrói a liderança de profissionais de saúde no combate à dor, ao sofrimento e à morte.

A presente obra situa-se na área de linguagem e saúde, um novo campo que pode atrair o olhar de profissionais das áreas de linguagem e saúde, em um esforço transdisciplinar para compreender a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes. Ela também pode contribuir para o conhecimento do público em geral, interessado em conhecer a realidade da saúde no atendimento do SUS/Sistema Único de Saúde, o grande ator social da saúde humanizada no país, com suas vicissitudes, mas principalmente com o cuidado em saúde que salva vidas da maioria da população. Por isso, precisamos valorizar o SUS.

Izabel Magalhães

Brasília, dezembro de 2020

Lista de abreviaturas e siglas

Sumário

1

INTRODUÇÃO 17

2

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA

FAMÍLIA, VÍNCULO TERAPÊUTICO E CONTEXTO SOCIAL

DE INVESTIGAÇÃO 21

2.1 A SAÚDE NO BRASIL DESDE O INÍCIO DO SÉCULO XIX 21

2.1.1 Do século XIX à Constituição Federal de 1988 21

2.1.2 Sistema Único de Saúde: princípios, diretrizes e atribuições 25

2.1.3 Principais programas e políticas públicas do Sistema Único de Saúde 29

2.2 ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE COMO INTERESSE DE ESTUDO 33

2.2.1 Estratégia de Saúde da Família 33

2.2.2 Vínculo terapêutico: definições e (recomendações de) práticas 37

2.2.3 Contexto social de investigação: Sobral-CE 43

2.3 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: 30 ANOS DE SERVIÇO E AVANÇO 47

2.4 TENTATIVAS DE DESMONTE DO SUS 48

3

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: ANÁLISE DE DISCURSO CRÍTICA, CONCEITOS-CHAVE E CATEGORIAS DE ANÁLISE 53

3.1 BREVE HISTÓRICO DA ADC 53

3.2 IDEOLOGIA 55

3.3 HEGEMONIA 57

3.4 DIALÉTICA DO DISCURSO 58

3.5 CATEGORIAS ANALÍTICAS 61

3.5.1 Discurso como representação: transitividade 62

3.5.2 Discurso como representação: teoria de representação de atores sociais 70

3.5.3 Discurso como identificação: modalidade 74

4

METODOLOGIA 77

4.1 ABORDAGEM 77

4.1.1 Ética em pesquisa 80

4.2 TÉCNICAS DE PESQUISA 82

4.2.1 (Relatos de) observação participante 82

4.2.2 Entrevistas semiestruturadas 84

4.2.3 Diários de participantes 87

4.2.4 Grupos focais 89

4.3 TRIANGULAÇÃO (E VALIDAÇÃO) NA PESQUISA QUALITATIVA 90

4.4 CONTEXTO DE COLETA E DE GERAÇÃO DE DADOS:

CSF OSWALDO CRUZ 92

4.5 RELATO DE EXPERIÊNCIA DE CAMPO 93

4.5.1 Entrada em campo 94

4.5.2 Pesquisa inicial 95

4.5.3 Segunda etapa da pesquisa de campo 97

5

ANÁLISES 107

5.1 DEFINIÇÕES DE VÍNCULO TERAPÊUTICO 108

5.1.1 Postura profissional 109

5.1.2 Frequência de atendimento 119

5.2 ASPECTOS FAVORÁVEIS PARA A CONSOLIDAÇÃO DO

VÍNCULO TERAPÊUTICO 122

5.2.1 Atendimento satisfatório 122

5.2.2 Integração de profissionais de saúde 126

5.3 ASPECTOS DESFAVORÁVEIS PARA A CONSOLIDAÇÃO DO

VÍNCULO TERAPÊUTICO 129

5.3.1 Rotatividade de profissionais de saúde 129

5.3.2 Atendimento insatisfatório 139

5.3.3 Alta demanda de atendimento para Agentes Comunitários de Saúde 144

5.4 O VÍNCULO TERAPÊUTICO EM SOBRAL, CEARÁ 148

6

CONCLUSÃO 153

REFERÊNCIAS 157

Índice remissivo 167

1

INTRODUÇÃO

Pesquisar a saúde comumente é papel de pesquisadores(as) da Saúde Coletiva, da Enfermagem ou mesmo da Bioética. No entanto, estudos na Antropologia e na Linguística se fazem cada mais comuns, dada a sua relevância no contexto social, tendo em vista que muitos desses estudos são qualitativos, com a atenção voltada para os atores sociais incluídos nas práticas de saúde. Além disso, estudos qualitativos na Linguística, em especial na Análise de Discurso Crítica (ADC), são necessários por entendermos que o discurso, enquanto ordem do discurso, é momento irredutível da prática social. É com e pelo discurso que os atores sociais significam aspectos da vida, em termos de discursos, estilos e (inter)ação. Portanto, estudar as práticas de saúde por meio da ADC é investigar as estratégias linguísticas utilizadas para (re)significar os elementos componentes das práticas, bem como para identificar e desvelar possíveis ideologias presentes nos discursos