Principais causas da pandemia da obesidade: conjectura da diminuição da enteropatia ambiental

De Aristides Schier da Cruz e Maria Carolina Carvalho Guedes

Ao ler este livro, você irá embarcar em uma viagem pelas causas do aumento da prevalência da obesidade na maioria dos países do mundo após os anos 1950. Mas afinal, para que serve um livro sobre as causas do aumento da obesidade, se todos já sabem que os culpados foram o aumento do sedentarismo e o pecado da gula e dos erros alimentares? E todos já sabem que a saúde humana piorou a partir dos novos hábitos de vida. Como alguém pode argumentar que a diminuição da atividade física não teve influência no aumento da obesidade? Você está preparado para conjecturas bem diferentes das ideias simplistas atuais?

Este livro expõe as evidências científicas sobre a maioria das possíveis causas do aumento da obesidade. Será descrita uma doença crônica que sempre afetou a maior parte da humanidade: a enteropatia ambiental. Enteropatia ambiental é uma inflamação crônica da mucosa do intestino, de causa bacteriana, que sempre limitou a capacidade de digerir e absorver os alimentos. Foi descrita nos anos 1970, porém as ciências da saúde negligenciaram sua divulgação. Tal falha vem gerando atraso no conhecimento científico das causas das mudanças de muitas doenças, inclusive da obesidade. Com os progressos do saneamento do ambiente, da água e o consumo de alimentos não contaminados, a enteropatia ambiental foi diminuindo em muitos países. As consequências notáveis foram a média de estatura humana cada vez maior e aumento da prevalência da obesidade, com melhora da saúde e expectativa de vida.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Dialética
• Data de lançamento: 28 de abr. de 2023
• ISBN: 9786525278681

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AGRADECIMENTOS

Aristides Schier da Cruz: Por décadas tenho convivido em meio a sete engenheiros (três irmãos, dois sobrinhos e dois filhos), quatro psicólogas (cunhadas e sobrinhas) e outros familiares, e agradeço infinitamente a Deus e meus pais, por terem originado e centralizado a união dessa família de tão agradável convívio. Há mais de meio século tenho observado o meio ambiente em meu em torno. Tudo não para de mudar. Antes era tudo mato. O que as pessoas faziam, o ambiente dentro de casa, os aparelhos, tudo não para de mudar. Fiquei observando os engenheiros, meus irmãos, sobrinhos e filhos. Os engenheiros, sim, eles. Estão fazendo todo o tempo tudo mudar. Se os que estão com menos de 10 anos de idade pudessem viajar para os anos 1960, quando fui criança, ficariam perplexos diante da vida humana daquela época.

Agradeço também o empenho de meus médicos, os hematologistas Ivo Ronchi Jr e Aneliza Fernandez, que desde 2004 diagnosticaram o raro tipo de leucemia crônica de que sou portador. Sem seus cuidados permanentes nos momentos de crise, sem seus esquemas de tratamento nos momentos de recidiva, certamente minha jornada teria se encerrado nos meses seguintes à época em que impus para mim mesmo o desafio de estudar a viabilidade das vislumbradas conjecturas para a pandemia da obesidade.

A Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR) é a escola de ensino e formação de médicos na qual me formei, e onde nos últimos 31 anos exerço o cargo de professor das disciplinas de pediatria. A profissão de médico, e ao mesmo tempo professor e pesquisador, é tão enriquecedora e plena de realização e felicidade, que podemos considerar incrível que cheguem a nos pagar um salário pelo trabalho que realizamos rotineiramente. A FEMPAR sempre foi uma instituição acolhedora para seus funcionários, professores, estudantes e egressos e sou sempre grato por ter sido a instituição onde estudei e ensinei a medicina. Aos professores José Leon Zindeluk e José Weniger, este já falecido, ambos pioneiros do ensino de pediatria na FEMPAR, preciso agradecer pelo estímulo constante para que exercesse meus métodos de treinamento dos alunos, tanto na prática ambulatorial quanto na interpretação da ciência pediátrica.

À Maria Carolina Guedes, aluna e autora deste livro, expresso toda minha gratidão pelo esforço em manter a uniformização, estrutura e organização dos textos, o que acabou por viabilizar a conclusão da obra. Também tenho que agradecer a participação dos alunos da FEMPAR coautores do livro, envolvidos com os temas de cada capítulo, por serem fundamentais na busca de evidências científicas na literatura e na interpretação dos artigos selecionados. À professora de medicina veterinária Maria Christine Rizzon Cintra temos que agradecer a importante contribuição com o capítulo sobre a similaridade entre o modo de criar em cativeiro animais para consumo de carne e as mudanças do ambiente que condicionaram a diminuição da enteropatia que limitava o crescimento e ganho de peso humano. Agradeço inclusive ao meu filho João Vitor, engenheiro eletrônico, que me alertou para duas ou três publicações que acabaram por gerar o conteúdo de cerca de três páginas do livro.

À Editora Dialética sou grato pelos conselhos, pelo profissionalismo e pela concreta realização da publicação do livro, na forma física e eletrônica.

Maria Carolina Carvalho Guedes: Primeiramente, agradeço a Deus por todas as conquistas que obtive ao longo da minha vida e por me dar saúde e força para superar as dificuldades.

Agradeço aos meus pais e demais familiares que sempre estiveram ao meu lado, me apoiando sempre que necessário ao longo da minha trajetória.

À Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR), agradeço a formação ao longo dos 6 anos do curso de medicina. Período no qual tive a oportunidade de amadurecer e me desenvolver pessoal, acadêmica e profissionalmente, além de conhecer pessoas incríveis, profissionais de diversas áreas e colegas de curso.

Ao Prof. Dr. Aristides Schier da Cruz, médico, professor, idealizador e autor deste livro, agradeço as orientações, os ensinamentos e a dedicação para elaboração deste livro. Agradeço também a confiança e a oportunidade de participar da organização e estruturação do livro.

Aos meus colegas, alunos da FEMPAR e coautores deste livro, agradeço a parceria em todo o processo de pesquisa científica, escrita e organização de cada capítulo do livro.

À Editora Dialética agradeço o profissionalismo, as orientações durante o processo de organização e a oportunidade de realizar a publicação do livro.

PRÓLOGO

No ano 2004 a prevalência populacional de obesidade vinha aumentando de forma muito rápida na maioria dos países do mundo. As mudanças na antropometria humana haviam sido enormes nos 50 anos anteriores em países desenvolvidos. As mesmas mudanças ocorriam rapidamente também em países em desenvolvimento, desde 15 a 20 anos antes. A obesidade, em todas as idades humanas, tornava-se epidêmica em grande número de países. Na verdade, tornava-se pandêmica, uma vez que o fenômeno se dava em muitos países de todos os continentes. Mas não foi só a massa corporal que aumentou. A média da estatura humana vinha se tornando cada vez maior a cada geração. E outras funções humanas mudavam drasticamente. Uma das mais notáveis era a idade de maturação da puberdade, muito bem mensurada pela média de idade da menarca nas meninas, que vinha se tornando cada vez mais precoce.

As ideias desenvolvidas neste livro foram tomando forma nos anos 2004 a 2007. A primeira delas surgiu no segundo semestre do ano 2004. A súbita visão de que as causas da epidemia da obesidade na maioria dos países não poderiam ser aquelas que todos pensavam. Mudanças nos hábitos alimentares e na intensidade de atividade física, com maior ingestão calórica e menor gasto calórico, simplesmente não podiam justificar o aumento da média do índice de massa corporal (IMC) humano e o grande aumento da obesidade. Os artigos científicos publicados nos periódicos médicos, após leitura cuidadosa e crítica, deixavam uma grande margem para perceber que aumento do sedentarismo e diminuição da atividade física eram incapazes de modificar a média do IMC populacional. O aumento da ingestão calórica simplesmente não havia ocorrido em quantidade suficiente para promover elevação tão grande da média do IMC.

Foi no mês de setembro do longínquo ano 2004 que me veio a súbita compreensão de que uma enorme mudança na saúde da mucosa do intestino delgado havia de ser a grande responsável pela pandemia da obesidade. E também havia de ser a grande responsável pela média de estatura humana cada vez maior e pelo desencadeamento da puberdade cada vez mais precoce. E, provavelmente, era também a responsável por outros fenômenos estranhos, como a diminuição da doença celíaca na sua forma clínica clássica, que se instalava de forma grave já nos primeiros dois anos de vida e que predominou durante os séculos anteriores. Talvez a enorme mudança na saúde da mucosa do intestino delgado fosse também a responsável pelo aumento de certas doenças alérgicas e autoimunes.

Foi possível para mim perceber todas essas mudanças porque o ensino e a prática médica por mim exercida conspirou para que estivesse preparado para detectá-las. Afinal, havia me tornado um médico pediatra com especialização em gastroenterologia pediátrica. Havia realizado pesquisas no final dos anos 1980 como discípulo da primeira geração de especialistas brasileiros nessa área. A gastroenterologia pediátrica é uma ciência que nasceu no início dos anos 1960, principalmente na Europa. Os primeiros gastroenterologistas pediátricos do Brasil tiveram sua formação em outros países nos anos 1970. Alguns deles foram meus professores quinze anos mais tarde. Possuíam grande experiência em diagnosticar uma enfermidade denominada enteropatia ambiental. A enteropatia ambiental afetava a maioria da população nos anos 1980 no Brasil. Seu estudo havia se tornado viável desde que a biópsia de mucosa de intestino delgado em crianças vivas tornou-se factível a partir dos anos 1960. Esse método diagnóstico permitiu o reconhecimento de várias doenças do intestino delgado, como doença celíaca, enteropatia ambiental, enteropatia alérgica, certas parasitoses e outras doenças mais raras. A enteropatia ambiental era, portanto, uma doença de conhecimento bem recente naquela época. Fui treinado por professores que pesquisavam bastante tais doenças no intestino de crianças. Durante algumas décadas pude realizar biópsias de mucosa de intestino delgado em muitas crianças que se encontravam gravemente doentes. Fazia parte de minha rotina visitar o laboratório de patologia e analisar no microscópio óptico as lâminas de biópsia de mucosa do intestino delgado das crianças atendidas por mim. Tornei-me professor de pediatria em Curitiba, uma das capitais de estado da região sul do Brasil. Nas três décadas seguintes, além do atendimento ambulatorial especializado, fiz reuniões semanais nas quais busquei promover em meus alunos treinamento da interpretação de artigos científicos originais de pediatria. Nosso principal foco de leitura eram pesquisas que envolvessem alimentação de crianças e adolescentes, desnutrição, obesidade, epidemiologia da mortalidade e morbidade pediátrica.

Em 2004, com experiência de mais de 15 anos de atendimento de ambulatório de gastroenterologia pediátrica, realizando biópsias de mucosa de intestino delgado em crianças pequenas e diagnosticando as várias doenças do aparelho digestório, pude testemunhar fortes mudanças no perfil epidemiológico das doenças do intestino delgado humano. Uma delas foi a diminuição incrível da prevalência da enteropatia ambiental. Trabalhando em São Paulo no final dos anos 1980 pude constatar que a enteropatia ambiental era uma enfermidade inflamatória da mucosa do intestino delgado de altíssima prevalência. Era raro ver uma mucosa de intestino de criança sem algum grau de inflamação típica da enteropatia ambiental. A maior parte das crianças brasileiras atendidas pelo Sistema Único de Saúde pareciam ser portadoras de algum grau de má absorção intestinal causada pela enteropatia ambiental. Em 1990 me instalei em Curitiba. Durante uma década pude testemunhar grande diminuição da típica inflamação da mucosa encontrada na enteropatia ambiental nas crianças atendidas pelo Sistema Único de Saúde. Ao chegarmos no ano 2000, a enteropatia ambiental havia se tornado uma enfermidade rara em crianças na região sul do Brasil. Outras doenças haviam mudado sua epidemiologia. As gastroenterites agudas diminuíram drasticamente sua incidência e gravidade. A mortalidade de crianças abaixo de 5 anos de idade por doenças diarreicas não parava de diminuir no mundo todo. A gravíssima diarreia persistente em lactentes, frequentemente letal, havia se tornado rara. Durante a década do ano 2000 a doença celíaca em sua forma precoce e grave tornou-se incomum. Passou a predominar nas formas atípicas, clinicamente mais leves, de aparecimento tardio. O mesmo fenômeno havia ocorrido com a doença celíaca trinta anos antes na Europa. Pude atribuir tal mudança à grande melhora da condição de saúde da mucosa intestinal das crianças. Estava desaparecendo a inflamação crônica da mucosa do intestino delgado, conhecida como enteropatia ambiental, causada pela contaminação abundante por bactérias nocivas ingeridas em grande quantidade a partir da água, alimentos e ambiente sujos. Com a menor ingestão de bactérias a diminuição da inflamação crônica na mucosa do intestino, o perfil epidemiológico de várias doenças foi mudando, bem como a condição antropométrica e a saúde humana.

Daí veio, no final do ano 2004, minha percepção de que o aumento da obesidade poderia ser uma das consequências da diminuição da enteropatia ambiental. Foi no final daquele ano que me descobri portador de uma doença cônica, que impactou de modo definitivo minhas decisões de atuação como médico, professor de medicina e pesquisador. Fui diagnosticado com uma leucemia crônica, a tricoleucemia. Nos 17 anos seguintes precisei interromper algumas vezes os meus trabalhos, durante vários meses, para me submeter ao tratamento dessa doença recidivante. Tal condição me motivou a realizar ampla pesquisa sobre a epidemiologia da composição corporal humana e da ciência relacionada à obesidade e suas causas. Nos anos 2005 a 2012 fiz a leitura de muitas publicações científicas. Outras ideias expostas neste livro foram aparecendo. Em 2009 publiquei uma boa parte das ideias. Porém, percebi que os pensamentos preconceituosos e equivocados sobre as causas do aumento da obesidade estão profundamente arraigados na cultura científica e leiga. No princípio acreditei que em cinco a dez anos o mundo científico já teria percebido que o desaparecimento progressivo da enteropatia ambiental era a grande causadora do aumento da obesidade. Era óbvio demais para não ser percebido. A epidemia da obesidade não era uma questão de diminuição da atividade física, superalimentação e erros alimentares.

Porém, no início do ano 2020, completados já 15 anos de uma visão clara sobre as causas do aumento da obesidade, e sem qualquer sinal de que o mundo sairia do embotamento que ofusca a visão da realidade, reuni um grande grupo de alunos do primeiro ao oitavo períodos do Curso de Medicina da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR). Criamos o Grupo de Estudos denominado A PRINCIPAL CAUSA DA PANDEMIA DA OBESIDADE. Era urgente ler as publicações dos últimos dez anos, explorar as diversas ideias propostas e publicar uma revisão baseada nas evidências até ali disponíveis. A contribuição de cada aluno foi decisiva para a elaboração dos capítulos aqui publicados, a partir da busca, seleção e leitura de artigos científicos de grande relevância. É importante deixar claro, todavia, que a bibliografia de artigos científicos sobre a obesidade é tão vasta que sua leitura completa é absolutamente impossível. Os artigos científicos citados neste livro são apenas uma pequena parte de todo o universo de publicações disponíveis a respeito da obesidade e das outras ciências correlatas. Especialmente os da última década foram habilmente garimpados por meus alunos. Os artigos que se mostraram úteis, por trazerem alguma contribuição importante para o todo desta obra, acabaram sendo citados no texto e nas listas de referências bibliográficas. Mas precisamos humildemente reconhecer que um número enorme de artigos científicos de excelente qualidade nem sequer chegaram a ser conhecidos por nós. Certamente diversos pesquisadores brilhantes produziram demonstrações científicas e ideias marcantes, de grande valor, não citadas na presente obra. Por isso, é até mesmo possível que algumas das ideias aparentemente originais, aqui expostas, já tenham sido colocadas por outros autores.

Durante os primeiros anos em que desenvolvi as ideias exploradas neste livro, recebi de minha prima uma fotografia do final dos anos 1960, de uma festa de família. Éramos crianças, a fotografia em preto e branco, em que estávamos todos lá fora, eu, meus irmãos e uns dez primos, sem camisa, talvez durante uma farra de banho de mangueira. A imagem é assustadora, pois é marcante a condição de magreza das crianças daquela foto. Com costelas proeminentes, pareciam ter pouco tecido adiposo. Três de nós, no entanto, um irmão e dois primos, na época eram vistos como as crianças gordas da família. Porém, ao ver na fotografia aquelas três crianças gordas, sem camisa, podemos perceber agora que eram as únicas que se parecem com a grande maioria das crianças da atualidade. Se naquela época nos pareciam gordas, em verdade aquele é o tipo físico das crianças médias e não obesas de hoje em dia. As demais crianças da foto é que eram muito magras para o padrão atual. Lá estavam crianças felizes, todas vivendo numa capital de estado no Brasil, em casas com terrenos em que se criavam cachorros e galinhas. A higiene do ambiente onde as crianças vivem mudou bastante no Brasil dos anos 1960 até os anos 2000, a potabilidade da água e a conservação dos alimentos também. Não se criam mais galinhas nos quintais. E a obesidade aos poucos começou a aumentar.

Obesidade é um problema médico de grande importância na atualidade. Este livro não se destina às pessoas leigas ou profissionais de saúde que buscam conhecer detalhes clínicos sobre a obesidade, suas complicações e seu tratamento. O leitor não irá encontrar aqui abordagens detalhadas sobre a fisiopatogenia da obesidade, características de genes, hormônios e metabolismo celular do obeso. Para questões que envolvem diagnóstico da obesidade, suas comorbidades, e métodos de tratamento dietético, psicológico, medicamentoso ou cirúrgico, é necessário buscar outras publicações. São muitos os livros disponíveis nas bibliotecas e livrarias, e muitos milhares de artigos originais e de revisão sobre obesidade publicados em periódicos médicos todos os anos. A finalidade exclusiva deste livro é a abordagem de uma hipótese ainda em fase de conjectura. Serão expostas novas ideias sobre as causas do aumento da prevalência da obesidade, e sobre a evolução da saúde humana durante a pandemia da obesidade.

Não duvido que algumas ideias aqui colocadas possam ser classificadas como polêmicas. Nada mais justo, pois uma conjectura precisa passar por pesquisas mais elaboradas. Porém, é preciso enfatizar que as ciências da saúde se tornam mais robustas não apenas a partir da realização de pesquisas científicas originais. É fundamental que a leitura de tais pesquisas seja realizada por muitos cérebros, que uma boa reflexão sobre o material lido traga novas ideias e que as novas ideias sejam devidamente discutidas. Assim surgem, progressivamente, as mudanças no pensamento científico.

Aristides Schier da Cruz

SUMÁRIO

Capa

Folha de Rosto

Créditos

1 INTRODUÇÃO

Aristides Schier da Cruz

Maria Carolina Carvalho Guedes

2 EVOLUÇÃO DA PANDEMIA DA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Gabriella Mara Arcie

Maria Carolina Carvalho Guedes

Pollyana Custódio

3 CAUSAS DA PANDEMIA DA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Gabriella Mara Arcie

Maria Carolina Carvalho Guedes

Pollyana Custódio

4 INFLUÊNCIA DA DIMINUIÇÃO DA ENTEROPATIA AMBIENTAL (DISFUNÇÃO ENTÉRICA AMBIENTAL)

Aristides Schier da Cruz

Laís Kimie Tomiura

Poliana Zanotto Manoel

5 PARALELO ENTRE A HIGIENE DO AMBIENTE, ÁGUA E ALIMENTOS NA CRIAÇÃO DE FRANGOS E A PANDEMIA DA OBESIDADE HUMANA: PRÁTICAS DA VETERINÁRIA

Aristides Schier da Cruz

Helen de Farias Parzianello

Luíza Silva de Castro

Maria Christine Rizzon Cintra

6 SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR É INCAPAZ DE RECUPERAR O ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS QUE VIVEM EM CONDIÇÕES DE CONTAMINAÇÃO DO AMBIENTE, ÁGUA E ALIMENTOS

Aristides Schier da Cruz

Isabela Paula Mundim Martins

Raíza da Cunha

7 SIMILARIDADES ENTRE CIRURGIA BARIÁTRICA E ENTEROPATIA AMBIENTAL

Aristides Schier da Cruz

Laura Ingrid Volkweis Langer

Maria Roberta Bianchini Fernandes

Rafael de Albuquerque Lucas

8 INFLUÊNCIA DA MICROBIOTA INTESTINAL NO AUMENTO DA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Letícia Isabelli Leonardo Borba

Lígia Del Monaco Chaves

Luana Lima de Bastos

9 ATÉ QUE PONTO O AUMENTO QUANTITATIVO DA INGESTÃO DE ALIMENTOS FOI O CAUSADOR DA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Amannda Christyna Soriano Souza e Silva

Camila Rahal Tauil

Rafaela Baldança Machado

10 A MENOR INTENSIDADE DE ATIVIDADE FÍSICA DAS CIVILIZAÇÕES MODERNAS NÃO CAUSOU A PANDEMIA DA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Anita Bittar e Silva

Eric Henrique Batista Schmidt

11 OUTRAS POSSÍVEIS CAUSAS DO AUMENTO SECULAR DA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Bruno de Faria Melquíades da Rocha

Kader Osman

Laura Vilas Boas

Mateus Franzoni Bochnia

Valéria Yumi Yamaguchi Maeda

12 MORTALIDADE E MORBIDADE INDUZIDA PELA OBESIDADE

Aristides Schier da Cruz

Jessika Miho Takatsuki

Mariana de Souza Bissoli

Viviane Dombroski

13 COMPONENTES ILUSÓRIOS DA ALTA PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE

13.1 INFLUÊNCIA DA PUBERDADE PROGRESSIVAMENTE MAIS PRECOCE

Aristides Schier da Cruz

Adriane Costa

Letícia Grassi Botelho

13.2 INFLUÊNCIA DO MOMENTO HISTÓRICO INADEQUADO DOS ESTUDOS TRANSVERSAIS DAS REFERÊNCIAS DE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

Aristides Schier Da Cruz

Anelyse Pulner Agulham

Beatriz Alvarez Mattar

13.3 O AUMENTO DA MÉDIA DE ESTATURA DE ADULTOS INTERFERE NA PROPORCIONALIDADE NORMAL DA CIRCUNFERÊNCIA CILÍNDRICA DO CORPO HUMANO?

Aristides Schier da Cruz

14 FINAL

Aristides Schier da Cruz

Landmarks

Capa

Folha de Rosto

Página de Créditos

Sumário

1 INTRODUÇÃO

Aristides Schier da Cruz

Maria Carolina Carvalho Guedes

Após 1950 as mudanças do padrão físico humano foram grandes, e acompanharam um período de impressionantes progressos que permitiram à humanidade diversas conquistas: a) produzir e distribuir alimentos em abundância; b) livrar-se da ameaça das endemias e epidemias que sempre garantiram o controle da densidade populacional; c) reduzir drasticamente a perda de vidas humanas em guerras de todas as naturezas; d) viver com conforto, em concentrações urbanas cada vez mais populosas. Os progressos da humanidade surgiram lentamente, ao longo de mais de quinhentos anos, mas sua velocidade foi acelerada durante o século 20. Aos poucos as ciências da saúde se deram conta de que a maturação puberal dos adolescentes tornou-se cada vez mais precoce, a média de estatura de crianças, adolescentes e adultos tornou-se cada vez maior, e a média do índice de massa corporal (IMC – kg/m²) em todas as idades aumentou dramaticamente.

O aumento da média do IMC humano foi acompanhado, obviamente, da redução progressiva da prevalência de desnutrição proteico-energética e do aumento surpreendente da prevalência de obesidade. Essas mudanças antropométricas, que a princípio pareciam localizadas em poucos países, foram aos poucos assumindo um caráter de pandemia.

Desde os anos 1990 são publicados anualmente milhares de artigos científicos a respeito de obesidade. Uma parte dessas publicações se dedica a determinar ou comentar a etiologia do aumento da prevalência da obesidade. Houve poucas mudanças de raciocínio e permanece generalizada a tendência em atribuir essa pandemia a dois fatores determinantes: a) superalimentação e mudanças qualitativas no consumo alimentar, com aumento da ingestão de alimentos de alta densidade energética; b) diminuição progressiva da atividade física e dedicação cada vez maior a atividades sedentárias. Apesar de ilusórias, para quase todos os formadores de opinião essas são as mudanças de comportamento da civilização moderna que provocaram o aumento da obesidade. O motivo de tal equívoco é o conceito universalmente aceito de que o mecanismo que gera a obesidade é a ocorrência de um desequilíbrio energético no qual, durante um dado período, a ingestão de energia é maior do que o gasto¹,². Como demonstraremos, esse conceito não pode estar correto. No entanto, parece explicar o grande atraso no reconhecimento do principal fator determinante das tendências seculares de puberdade progressivamente mais precoce, estatura progressivamente maior, aumento da prevalência de obesidade e diminuição da desnutrição.

O objetivo principal desta revisão é explorar as prováveis causas do aumento da obesidade e expor evidências de que as mudanças seculares da média do IMC humano, da estatura e da idade média da menarca, têm entre as principais causas a diminuição progressiva de uma doença intestinal muito bem descrita desde os anos 1970, porém negligenciada pela ciência médica: a enteropatia ambiental. A enteropatia ambiental diminuiu progressivamente na maioria dos países. Com a diminuição da enteropatia ambiental, houve melhora progressiva na capacidade de digestão, absorção e incorporação dos alimentos, secundária à diminuição dos danos à mucosa do intestino delgado que são causados pela falta de higiene do ambiente, água e alimentos.

Assim, estamos propondo um conceito mais correto, o de que o mecanismo que gera a obesidade é a ocorrência de um desequilíbrio energético no qual, durante um dado período, a absorção e incorporação de energia é maior do que o gasto. Serão expostas aqui evidências marcantes, não devidamente salientadas pela ciência moderna, de que nas últimas décadas não houve aumento quantitativo da ingestão de alimentos per capita, e de que a diminuição progressiva da atividade física não exerceu influência na enorme modificação da média do IMC humano. Esta publicação aponta uma nova linha de pensamentos sobre a etiologia das mudanças seculares da antropometria humana. Várias linhas de pesquisa podem ser abertas para avaliação da conjectura e das ideias aqui apresentadas.

O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) COMO CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE

A maior parte da análise apresentada neste livro se apoia no critério para diagnóstico de obesidade mais utilizado em todo o mundo: o IMC, dado em kg/m². É o método mais utilizado na prática clínica diária em indivíduos, em avaliações epidemiológicas populacionais e nas mais variadas pesquisas científicas, inclusive as de alta complexidade. E é o mais utilizado por dois motivos principais: 1) O IMC é de obtenção bem simples. Basta medir com equipamentos relativamente modestos o peso, a altura, e levar em conta os gráficos de crescimento de meninos e meninas, ou os critérios de interpretação do IMC em adultos; 2) o IMC apresenta forte associação com a observação visual, ou seja, indivíduos de aparência magra realmente possuem IMC baixo, os de aparência gorda realmente possuem IMC elevado, enquanto os que aparentam harmonia de altura e peso geralmente apresentam IMC dentro da faixa normal.

Para crianças e adolescentes, fase na qual o IMC médio muda a cada idade e não é possível estabelecer níveis de corte fixos de normalidade, foram criados os gráficos de crescimento. Os gráficos de IMC de meninos e de meninas permitem avaliar a posição do IMC em relação à população geral, dada em faixas situadas entre as linhas de percentis ou de escore Z (desvio padrão da média) (Figuras 1 e 2). Aos profissionais de saúde são divulgados os critérios para interpretação de normalidade e anormalidade do IMC para adultos e para crianças e adolescentes (Quadro 1).

Figura 1 - Gráficos de IMC da OMS – 2006, para meninos de 0 a 5 anos e da OMS – 2007, para meninos de 5 a 19 anos.

Figura 2 - Gráficos de IMC da OMS – 2006, para meninas de 0 a 5 anos e da OMS – 2007, para meninas de 5 a 19 anos.

Quadro 1 - Critérios de interpretação do IMC – (Peso em kg / Altura em m²), para adultos e para crianças e adolescentes (até 19 anos).

Fonte: Adaptado de Smith et al. (2015)³.

Fonte: Adaptado de Smith et al. (2015)³.

No entanto, são bem conhecidas as limitações do IMC como verdadeiro indicativo individual de obesidade ou da intensidade da obesidade, porque leva em conta a proporcionalidade do peso em relação à altura sem levar em conta os padrões do biotipo corporal do indivíduo ou a composição corporal. A composição corporal é dividida em proporção de massa magra (principalmente estrutura óssea e muscular) e proporção de massa adiposa (gordura periférica e visceral). Como exemplo, há indivíduos com estrutura óssea bastante larga e pesada, que obviamente dispõem de muito maior peso de músculos revestindo seus ossos largos e certamente maior camada adiposa revestindo seus músculos e ossos largos. Trata-se de um biotipo individual que obviamente possui peso bem mais alto para sua altura, quando comparado a indivíduos de estrutura óssea delicada e leve, com menos peso de músculos revestindo seus finos ossos e obviamente camada adiposa mais fina revestindo seus músculos e ossos. Ou seja, a faixa de normalidade do IMC há de ser larga, simplesmente devido aos diferentes biotipos individuais. Portanto, existe uma grande variação na faixa do IMC normal em todas as idades. Mas, eventualmente, dependendo do biotipo do indivíduo, pode haver erro de interpretação quando é levado em conta apenas o IMC⁴. Uma pessoa pode apresentar IMC na faixa de obesidade e não ser verdadeiramente obeso, pois sua porcentagem de gordura corporal é normal. Seu IMC está elevado puramente por ser portador de um biotipo com massa magra muito pesada (IMC falso positivo para obesidade). Por outro lado, outra pessoa pode apresentar IMC na faixa normal e ser verdadeiramente obeso, pois sua porcentagem de gordura corporal é elevada. Seu IMC está normal puramente por ser portador de um biotipo com massa magra muito leve (IMC falso negativo para obesidade). Porém, estudos que se preocuparam em avaliar as falhas na capacidade do IMC em apontar os verdadeiros obesos, comprovaram que indivíduos com IMC acima do nível de corte para obesidade dificilmente possuem porcentagem de gordura corporal normal, ou seja, geralmente são verdadeiramente obesos⁵,⁶. São poucas as exceções. Do mesmo modo, indivíduos