Preservação da fertilidade em mulheres saudáveis: breve análise ética e legal do cenário brasileiro

De Brenda Luíza Carvalho Oliveira

A preservação social da fertilidade consiste na utilização de tecnologias no ramo da medicina reprodutiva, para fins de criopreservação de material genético (gametas, tecidos e embriões) de pessoas saudáveis – assim entendidas aquelas sem diagnóstico prévio de necessidade de assistência à fertilidade –, visando possibilitar a viabilidade reprodutiva posterior. Tal fenômeno exsurge de anseios contemporâneos pela manutenção da possibilidade de procriação com material genético próprio, ultrapassando-se a barreira do decréscimo de fertilidade, ocasionado, sobretudo, pelo avanço da idade. No que tange à mulher, verifica-se a constante modificação de seu papel na sociedade, como fruto das intensas e constantes batalhas pela igualdade de direitos e oportunidades, fator este que, por vezes, pode impulsionar a busca por métodos capazes de assegurar a fertilidade, ainda que tardia. Destaca-se que a expansão do acesso à reprodução assistida e à preservação social da fertilidade é tanto uma questão de justiça social quanto de promoção da igualdade entre os gêneros. O presente estudo se dedica, portanto, a analisar os métodos atualmente disponíveis para a preservação social da fertilidade feminina, identificando, também, ainda que de modo inicial, questões éticas e jurídicas que permeiam o assunto.

• Idioma: Português
• Editora: Editora Dialética
• Data de lançamento: 12 de jul. de 2023
• ISBN: 9786525299242

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AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar, agradeço a Deus pela luz e proteção de sempre e à Nossa Senhora, pela intercessão e bênçãos nos momentos mais difíceis;

Ao professor Fernando M. Reis, por ter me acolhido na Medicina, ter sido sempre tão presente, e por ter dedicado tanto tempo e esforço para que essa dissertação fosse concluída. Muito obrigada por ter acreditado naquela ainda graduanda em Direito que tinha o coração tomado por amor à reprodução humana;

À professora Telma S. Birchal, pela dedicação, disponibilidade, e por ter sempre as perguntas certas, que foram tão importantes para a conclusão do presente trabalho. Você é inspiradora. Obrigada por sua generosidade e por estar sempre aberta a novas discussões.

Aos meus pais, Luiz e Sônia, e aos meus irmãos, Bruna e Luiz Eduardo, pelo apoio incondicional, pela paciência e por serem meu alicerce;

Ao Rodrigo Saliba, pelo companheirismo, pelas horas de dedicação à revisão dos meus textos e por sempre me apoiar, mesmo nas decisões que fogem ao comum;

À Stephanie Almeida, por ter sido apoio e suporte desde o processo seletivo da pós-graduação, até a conclusão do presente trabalho. Você é a melhor amiga que alguém pode ter;

Ao professor Dirceu B. Greco, por ser um grande incentivador e uma inspiração na área da Bioética;

Às mulheres guerreiras, que me inspiram a ser melhor a cada dia, e a reivindicar sempre nosso espaço.

I do not wish them [women] to have

power over men, but over themselves.

Mary Wollstonecraft, A Vindication of the

Rights of Woman

APRESENTAÇÃO

Desde que a pílula anticoncepcional se tornou amplamente acessível, a partir da década de 60, passando pelo nascimento da primeira bebê de proveta, Louise Brown, cujos 40 anos comemoramos em 2018, passando pela criopreservação de embriões e gametas, até as mais recentes técnicas de reprodução assistida – como o diagnóstico genético pré-implantação –, o espectro das possibilidades de controle sobre a reprodução humana não cessa de se ampliar. Inicialmente pensadas como solução para casos de infertilidade, as técnicas de Reprodução Assistida (RA) hoje respondem a finalidades diversas – como postergar o momento da maternidade ou atender ao desejo de casais homoafetivos ou de pessoas solteiras de gerarem descendência biológica. Paralelamente à diversificação e à maior eficácia das referidas técnicas, as questões médicas, jurídicas e éticas a elas associadas também se diversificam, dada a importância e centralidade das questões reprodutivas para a vida humana em termos sociais, culturais, religiosos e econômicos. De fato, nesse novo cenário, a concepção tradicional de família é colocada em questão, pois as técnicas de RA contribuem para a consolidação de novos modelos de família, como as homoafetivas ou monoparentais, assim como contribuem para modificar o papel das mulheres na sociedade. Além disso, emergem também questões sobre o que seja a parentalidade e sobre os possíveis limites da autonomia reprodutiva das pessoas que hoje tomam a decisão de terem uma prole face aos direitos e necessidades das pessoas futuras. Enfim, é uma matéria intrincada, sobre a qual se acumula uma farta bibliografia, e que convoca estudiosos de diversas especialidades a refletir sobre tantos desafios, o que, de certo, só pode ser satisfatoriamente realizado a partir de uma perspectiva interdisciplinar. Tal é a perspectiva de Brenda, ao trafegar entre o Direito, a Medicina e Filosofia, lidando também com questões sociológicas e culturais.

Do novelo intrincado mais amplo da Reprodução Assistida, Brenda Oliveira vai puxando um fio bem preciso, e traz sua contribuição, ao mesmo tempo informativa e reflexiva, a um de seus aspectos: a preservação da fertilidade em mulheres por razões não médicas, ou seja, aquela motivada pela escolha de se adiar uma gestação, mais frequentemente por razões de formação educacional ou de atuação profissional. Como ela bem define no início de seu trabalho: "A preservação social da fertilidade consiste na utilização de tecnologias no ramo da medicina reprodutiva, para fins de criopreservação de gametas e tecidos de pessoas saudáveis – assim entendidas aquelas sem diagnóstico prévio de necessidade de assistência à fertilidade –, visando possibilitar a viabilidade reprodutiva posterior".

É a partir deste ponto preciso, e que diz respeito fundamentalmente às mulheres (pois elas, muito mais do que os homens, têm sua fertilidade comprometida com o passar dos anos), que a autora situa seu problema no quadro mais amplo de temas correlatos. Ao privilegiar a preservação social da fertilidade como o ponto central de seu livro, ela o faz a partir de um compromisso duplo: com a igualdade de gênero e com a justiça social – pois uma não vai sem a outra. Que a igualdade de gênero passa fundamentalmente pela questão autonomia reprodutiva das mulheres e, também, que a experiência das mulheres é marcada pelas diferentes realidades sociais e raciais nas quais elas se inserem são duas evidências a serem consideradas por quem quer que pretenda tratar de questões reprodutivas. Brenda Oliveira não se esquece disso.

O livro tem uma primeira parte mais objetiva, começando já na Introdução e indo até o cap. 3, na qual são trazidas informações e estatísticas importantes para que se tenha um desenho atualizado da questão, em seus aspectos médico e jurídico, mas também social. Além de valioso por si mesmo, o quadro deixa ver um claro descompasso entre as demandas da prática – que registra que as mulheres têm adiado o momento da maternidade e que há um aumento da demanda pelo congelamento de gametas e de embriões – e a regulamentação jurídica da RA. No Brasil, ela se resume ao disposto na Lei de Biossegurança (Lei Federal nº 11.105/2005), deixando ao Conselho Federal de Medicina a decisão sobre vários pontos omissos.

Na Introdução são apresentados os números referentes à crescente escolarização das mulheres, que ocupam cada vez mais vagas no ensino médio e superior, assim como no mercado de trabalho (embora, qualitativamente, os cargos de chefia e direção sejam majoritariamente ocupados por homens). Convergindo com tal realidade, são apresentados os dados gerais sobre o adiamento da maternidade no Brasil:

Enquanto no ano de 2011 a proporção de mães com idade igual ou inferior a 29 anos correspondia a 70,90%, no ano de 2021 a referida proporção sofreu queda para 62,20%. Em contrapartida, o crescimento mais expressivo no período ocorreu na faixa etária dos 35 a 39 anos, cuja representatividade sobre o total de mães apresentou aumento de 4,3 pontos percentuais, de modo que, em termos absolutos, houve um salto de 33,18%, comparado com 2011.

Em tal cenário, não é de surpreender que a demanda por técnicas de criopreservação (seja de embriões, de gametas ou de tecidos) tenha crescido paralelamente ao crescimento do interesse das mulheres em adiar o momento da maternidade. A autora registra o aumento significativo do número de embriões congelados em nosso país entre 2012 e 2022, e tem o cuidado de assinalar um aumento atípico em 2021, durante a pandemia de COVID 19 (ver cap. 4, item 4.5). Além do adiamento do momento da maternidade, é certo que outros fatores contribuem para o fato, a exemplo da maior eficácia e segurança dos procedimentos, que evolui com o passar do tempo. As motivações na procura da RA também são diversas, como a superação da infertilidade natural e a emergência de novas configurações familiares. A pesquisa de Brenda Oliveira, por sua vez, acentua a relevância do interesse das mulheres em estender o espectro de tempo durante o qual podem engravidar. Sem deixar de considerar as dificuldades concretas que sua posição enfrenta, ela defende que, num cenário ideal de real justiça social e igualdade de gênero, todas as mulheres deveriam ter acesso aos procedimentos de preservação social da fertilidade.

Mesmo na parte mais objetiva do livro, a autora não deixa de expressar sua posição em relação ao tema tratado. Ao expor com clareza, no Capítulo 1, as técnicas disponíveis para a preservação da fertilidade, ela discute sua eficácia, pondera os riscos que correm as mulheres ao se submeterem a esses processos contra os benefícios a serem atingidos, em geral com um olhar otimista, pois considera o consentimento informado um instrumento eficaz. Segue-se uma apresentação de leis e normas que de alguma maneira incidem sobre a questão da preservação da fertilidade no Brasil, nos estados que compõem a Federação e em 25 países da Europa. Este mosaico construído por Oliveira permite antever uma questão não explorada nos limites do livro, qual seja, como as diferentes legislações refletem a cultura e os valores dos lugares onde se inserem. Pontos sensíveis nas diversas legislações, em termos globais, e bastante variáveis, são a permissão ou proibição da fertilização de embriões in vitro, a quantidade que pode ser produzida, o número máximo a ser transferido para o útero e o destino dos embriões supranumerários. No Brasil a prática é permitida e a Lei de Biossegurança (de 2005) regula a utilização, para fins de pesquisa e terapia, de células-tronco obtidas dos embriões supranumerários. Cabe ao Conselho Federal de Medicina regulamentar vários outros aspectos, tais como: quem tem acesso às técnicas de reprodução assistida (possível desde 2013 também para pessoas solteiras, e casais homoafetivos e pessoas transgênero), a idade máxima na qual a mulher pode candidatar-se à gestação por técnicas de RA (50 anos, desde 2022), o número máximo a ser implantado no útero em cada tentativa de gestação (variável de acordo com a idade da mulher), entre outros pontos.

Embora permitidos, a fertilização de embriões in vitro e a sua criopreservação, assim como a de gametas, são procedimentos em geral não cobertos pelos planos de saúde. No SUS, há previsão de financiamento de algumas práticas de Reprodução Assistida para o tratamento da infertilidade, mas a dotação orçamentária recebida até hoje para tais fins foi mínima. Já a preservação da fertilidade – registra a autora – por razões médicas ou sociais, é pauta inexistente na saúde pública brasileira, sendo, portanto, acessível apenas a uma parcela mínima da população.

Do exposto, conclui-se que: 1- a legislação referente à RA e à preservação da fertilidade é bastante omissa no Brasil, ficando vários pontos da regulamentação a cargo de Resoluções do CFM, que tem tido, a nosso ver, uma postura não conservadora, 2- o acesso às técnicas de RA em termos gerais é extremamente restrito e 3- o acesso às técnicas de preservação não médica da fertilidade é exclusivo das pessoas mais ricas da sociedade. Oliveira defende que sua ampliação é uma exigência justa, com o que podemos concordar, e observa, também, que a mesma situação de restrição se repete na maioria dos países do mundo, mesmo os mais ricos. Tudo isso indica que a prática da preservação da fertilidade não se coloca de modo prioritário e é uma realidade emergente.

Passando para a discussão propriamente ética, nota-se que a criopreservação de oócitos por razões não médicas não apenas não é financiada com recursos públicos em todos os vinte e sete países europeus listados pela autora, mas que é legalmente proibida em alguns deles, como a Áustria, a França e Malta. As razões que embasam a proibição variam, e podem estar ligadas tanto à questão da produção de embriões in vitro e a seu descarte, aos riscos dos procedimentos para a mulher, à eficácia ainda pouco satisfatória das técnicas, ao aumento da probabilidade de gestações múltiplas e à diferença de idade entre a mãe e a criança à época do nascimento.

Brenda Oliveira identifica os principais desafios colocados à preservação da fertilidade por razões não médicas, a partir do cap. 4, e apresenta suas ponderações favoráveis à prática, mas não pretende responder a todos eles e nem impor uma palavra final sobre o assunto, reconhecendo as dificuldades de